Views
4 years ago

67 - ML González - Abril 2011

  • Text
  • Trastornos
  • Tratamiento
  • Incapacidad
  • Pacientes
  • Antidepresivos
  • Casos
  • Tratamientos
  • Laboral
  • Muestra
  • Causa
  • Psico
Análisis de los tratamientos realizados en una muestra de sujetos en situación de incapacidad laboral por causa psiquiátrica en una población española

Dra. María Lilia

Dra. María Lilia González, Dr. Lluis Borras Roca, Prof. Dr. Manuel García de León Álvarez Introducción Los trastornos psiquiátricos constituyen una de las causas principales de incapacidad temporal, tanto por su elevada frecuencia, como porque finalizan en un alto porcentaje de los casos en una invalidez permanente. La incapacidad laboral no siempre está ligada al diagnóstico del trastorno psiquiátrico y a la severidad del mismo, y salvo los casos de los trastornos más graves, va a depender del ambiente sociocultural y económico. Esto puede explicar que trastornos psiquiátricos moderados produzcan consecuencias laborales graves en unos casos y mínimas en otros. Además, podría estar en relación con las características del medio rural, urbano, las exigencias del trabajo, el soporte social y familiar. Otro factor es el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado que puede conseguir que sujetos con enfermedades graves puedan reincorporarse al trabajo, y por el contrario, que enfermedades mentales leves induzcan a una incapacidad laboral transitoria que puede evolucionar a una invalidez permanente. En la última década las tasas de incapacidad temporal e incapacidad permanente, por causa psiquiátrica, se incrementaron considerablemente en numerosos países, tales como Suecia, Alemania, Reino Unido y Holanda (1). Dicho aumento ha sido mucho más grande que el correspondiente a incapacidades temporales o permanentes debido a patologías no psiquiátricas. Estos trabajos pusieron de relieve la importancia de una intervención terapéutica activa y sostenida en los trastornos psiquiátricos que impidan la prolongación de la ausencia del trabajo ya que ello puede conducir a un trastorno psiquiátrico más severo y a una marginalización del mercado laboral. El impacto de la depresión sobre la productividad en el trabajo y los costes comparativos de los tratamientos respecto a los no tratamientos (2) fueron analizados teniendo en consideración una serie de aspectos tales como el coste de la enfermedad, el trabajo perdido, las bajas laborales, la productividad y la incapacidad. Los datos obtenidos de este estudio sugirieron que la mejoría en la productividad obtenida con tratamientos eficaces, superó los costes directos del tratamiento. En un artículo (3) se analizó el impacto de 107 enfermedades, no sólo sobre las tasas de mortalidad sino de la incapacidad de los trastornos psiquiátricos que pasaron a primer plano. La importancia de la carga económica global de los trastornos psiquiátricos ha ido cobrando relevancia, habiéndose realizado estudios prospectivos de la evolución futura. Este estudio incluía la discapacidad en la ecuación para calcular los años de vida con incapacidad de adaptación (Disability Adjusted Life Years) (DALY) y dio como resultado que las enfermedades mentales se clasificaban al mismo nivel de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias y por delante del cáncer o del SIDA. Las proyecciones globales para el 2020 pronostican un incremento de la carga de las enfermedades psiquiátricas hasta el 15% de la carga global y el trastorno afectivo mayor unipolar ocupará el segundo puesto en la carga global. Expondremos a continuación siguiendo un orden cronológico, las escasas referencias encontradas sobre el tema, después de una exhaustiva búsqueda en la literatura médica. Esto llama poderosamente la atención dadas las enormes repercusiones socioeconómicas de las incapacidades laborales, y contrasta, con los miles de referencias sobre tratamientos psicofarmacológicos en sus diferentes aspectos. El trabajo más antiguo (4), estudió en Polonia un grupo de 80 pacientes con sintomatología depresiva en el curso de los exámenes psiquiátricos pertinentes para el procedimiento de otorgar una pensión por incapacidad laboral permanente. Un primer hallazgo fue que los diagnósticos muchas veces no cumplían los criterios diagnósticos del CIE-10. El 22% de los pacientes ambulatorios eran tratados únicamente con benzodiacepinas. Entre los fármacos antidepresivos, los más utilizados fueron la mianserina, 12%, fluoxetina, 12%, y doxepina, 11%. Los pacientes internados eran tratados habitualmente con doxepina, 24%, mianserina, 18%, y en un 15% de los casos los pacientes eran tratados únicamente con benzodiacepinas. En contraste con los nuevos antidepresivos (moclobemida, fluoxetina), los antidepresivos tricíclicos eran utilizados a dosis bajas, no terapéuticas. Fue investigada la calidad del tratamiento recibido por pacientes con depresión mayor en el periodo previo a que se les fuera otorgada una pensión por incapacidad laboral permanente (5). Estudiaron un grupo compuesto por 277 pacientes, procedentes del Registro General de Pensiones de Finlandia, y que habían obtenido una pensión por padecer depresión mayor durante el periodo comprendido entre los años 1993 y1994. El 92% de los pacientes habían sido diagnosticados por psiquiatras y recibían tratamiento en servicios de psiquiatría. En las dos terceras partes de los casos había un trastorno mental comórbido o una enfermedad somática que contribuía decisivamente a la determinación de la incapacidad. El 87% de los pacientes recibía medicación antidepresiva y solamente el 9% de ellos recibía algún tipo de psicoterapia con una frecuencia semanal, y un 11% de los pacientes habían sido tratados con terapia electroconvulsiva. Otros autores (6) refirieron que los estudios sobre la eficacia de los antidepresivos en muestras extensas de población y durante periodos prolongados eran muy escasos. Estudiaron una muestra de 14.182 pacientes con trastornos afectivos, seguidos durante tres años, considerando como indicador de eficacia del tratamiento el recibir o no una pensión. Un total de 345 varones, equivalente al 6%, y de 498 mujeres, equivalente al 5,9%, recibieron una pensión por sufrir un trastorno depresivo mayor. El análisis de regresión logística mostraba, que comparados con la fluoxetina, todos los tipos de antidepresivos, excepto la amitriptilina, se asociaban a un mayor riesgo de que el paciente finalizase el proceso de la enfermedad con una declaración de incapacidad y recibiendo una pensión. En el caso de utilizar una combinación de antidepresivos, o 20 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 11:67, Abril 2011 moclobemida, el riesgo era también mayor. Concluyeron que según este estudio los fármacos que han mostrado mayor eficacia han sido la fluoxetina y la amitriptilina. Otros investigadores (7) estudiaron el impacto que supuso la aparición de los nuevos fármacos antidepresivos que se empezaron a usar ampliamente en los años 90, prestando especial atención a la calidad del tratamiento farmacológico de la depresión en la práctica ordinaria. Estudiaron el tratamiento recibido por un grupo de 803 pacientes ambulatorios e internados, diagnosticados de episodio depresivo o de trastorno depresivo recurrente. La mayor parte de los pacientes de la muestra, 84%, habían sido tratados con antidepresivos, generalmente en dosis adecuadas, aunque bajas. El tratamiento antidepresivo en dosis inadecuadas era muy frecuente en el caso de los antidepresivos tricíclicos. La mayor parte de los pacientes recibían un solo fármaco antidepresivo durante largos periodos de tiempo, y sólo en el 22% de los casos se había probado la eficacia de dos o más antidepresivos. Durante el periodo de tratamiento un 19% de los pacientes obtuvieron una pensión por incapacidad laboral, y de estos las dos terceras partes, 67%, sólo habían probado con un antidepresivo antes de ser declarados como pensionistas. Los autores afirmaron que la calidad de los tratamientos se había incrementado, con la excepción de los tratamientos con antidepresivos tricíclicos, pero que de todas formas los nuevos fármacos antidepresivos se utilizaban en dosis subóptimas y con una monitorización insuficiente. En Polonia (8) estudiaron a un grupo de 109 pacientes psiquiátricos, en el curso de los exámenes médicos correspondientes para otorgar una pensión por incapacidad laboral. Analizaron el tiempo de tratamiento, hospitalizaciones y tratamientos psicofarmacológicos al que habían estado sometidos los pacientes. Encontraron discrepancias entre los algoritmos de tratamientos ideales, propuestos en las correspondientes guías, y los tratamientos que se administraban de ordinario a los pacientes. Opinaron que los tratamientos habitualmente prescritos por neurólogos y médicos generales eran insuficientes e inconsistentes. Se analizó la carga económica y social de los trastornos mentales en Europa (9) mediante un estudio de meta-análisis, en el que fueron seleccionados 27 trabajos sobre tratamiento e incapacidad permanente. Se demostró una asociación entre los trastornos mentales y la carga económica en días de trabajo perdidos. Generalmente se verificó una baja utilización de los tratamientos, ya que sólo el 26% de todos los casos había consultado con un especialista cualificado de los servicios de salud, lo que pone de relieve una elevada proporción de necesidades asistenciales no cubiertas. En un estudio realizado en el 2002 (10) demostraron que de 101 sujetos solicitantes de una incapacidad permanente por causa psiquiátrica, sólo se podía confirmar en un 83% de los casos un diagnóstico psiquiátrico que afectase a su capacidad laboral. Lo más importante era que solamente el 64% de ellos estaban recibiendo tratamiento psiquiátrico, y en un 20% de los casos el tratamiento psicofarmacológico era el adecuado. Dos años después examinaron un grupo de 124 sujetos para evaluar si había mejorado la fiabilidad diagnóstica y la calidad del tratamiento. Respecto al estudio anterior, en el 2004, la proporción de casos de solicitudes de pensión por causa psiquiátrica, en los que se confirmaba el diagnóstico psiquiátrico, era aún menor, 73% frente a 83%. Además había una proporción menor de trastornos afectivos como primer diagnóstico de 49% frente a 62% del estudio anterior. Lo más significativo fue que se incrementó el número de pacientes que tomaban psicofármacos. Sin embargo, la proporción de pacientes que estaban suficientemente medicados, y que tenían niveles séricos adecuados de acuerdo a los análisis realizados fue sólo en el 37% de los casos, y los que estaban sometidos a algún tratamiento de psicoterapia alcanzaban el 30%, cifras que fueron considerablemente bajas. En Finlandia estudiaron el tratamiento para la depresión recibido por dos muestras representativas nacionales procedentes del Registro Nacional de Pensiones, y separadas por un intervalo de diez años (11). Se analizó la proporción de pacientes que recibían psicoterapia semanalmente, fármacos antidepresivos, dosis adecuada de fármacos antidepresivos, pruebas secuenciales de tratamientos antidepresivos, tratamientos con litio y terapia electroconvulsiva. Posteriormente compararon los resultados de las dos muestras seleccionadas. No apreciaron diferencias significativas en las dos muestras, salvo en la mejor adecuación de las dosificaciones en los tratamientos antidepresivos. Muy pocos sujetos, 8.7% en la muestra para el periodo 1993-1994, y 10.6% para el periodo 2003-2004 recibían psicoterapia semanalmente. La mayor parte de los casos 87% y 85% de los casos respectivamente habían recibido tratamiento antidepresivo, incrementándose la proporción de los tratados con una mejor dosificación, pero sólo una minoría de los casos 39% y 44% respectivamente habían sido sometidos a pruebas secuenciales con fármacos antidepresivos. Concluyeron que pese a la existencia y difusión de las guías prácticas para el tratamiento de la depresión, una proporción importante de solicitantes de pensión de invalidez por padecer depresión, no estaban óptimamente tratados, lo que resulta muy importante dado el elevadísimo costo de las pensiones. Teniendo en cuenta los datos del Informe Federal de Salud de Alemania sobre incapacidad y pensiones se estudió el porcentaje de concesiones de pensiones por incapacidad de causa psiquiátrica que se había incrementado progresivamente en las dos últimas décadas (12). Entre los trastornos mentales, la depresión con el 31% de los casos y los trastornos neuróticos con el 23%, eran los más frecuentes como causantes de incapacidad, mientras que otras enfermedades fueron reduciendo su papel en la génesis de la incapacidad laboral y en la discapacidad. Los tratamientos actuales para los trastornos depresivos no parecen inducir una reducción significativa de las incapacidades laborales por año. Afirmaron que aunque los factores EDITORIAL SCIENS // 21

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015