Views
4 years ago

67 - PS Cuevas - Abril 2011

  • Text
  • Pacientes
  • Tratamiento
  • Trastorno
  • Estudio
  • Borderline
  • Riesgo
  • Placebo
  • Personalidad
  • Psychiatry
  • Suicidio
  • Psico
Actualización en pautas de tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad con focalización en el riesgo suicida

Dr. Pablo Sebastián

Dr. Pablo Sebastián Cuevas Anormalidades del sistema serotoninérgico Reducción de la función de 5HT fue encontrada en los pacientes con TLP con una historia reiterativa de autolesiones o abuso de alcohol. La función 5HT tiene una correlación inversamente más fuerte con la impulsividad que con la agresión. El rol de la 5HT se pone de manifiesto al observar como algunos SSRI actúan sobre las cortezas orbitofrontales otorgando un freno conductual. La disminución en LCR de ácido 5 hidroxi indol acético (5-HIAA) estaría correlacionado con un mayor riesgo suicida. Específicamente la conducta suicida ha sido correlacionada con disminución en LCR de 5- HIAA tanto en pacientes depresivos, esquizofrénicos (no depresivos) y con TLP (102) (103). El gen transportador de 5HT tiene variaciones alélicas de la longitud en su región promotora. Un alelo “corto” (ls) confiere baja eficiencia de la transcripción del gen transportador de 5HT, en relación con el alelo “largo” (ll), lo que sugiere que la baja expresión del gen transportador de 5HT puede resultar en disminución de la función serotoninérgica. Los estudios han mostrado una disminución del transportador de 5HT (SERT) en el cerebro medio y fundamentalmente en la corteza cingulada de pacientes agresivos, en forma estadísticamente significativa (103). Las lesiones de las neuronas glutamatérgicas excitatorias de la corteza prefrontal, que inhiben la amígdala a través de las sinapsis con las interneuronas inhibitorias, también pueden aumentar la agresividad (104). Alteraciones neurofisiológicas Recientemente se informó que los pacientes con TLP caracterizados por impulsividad y agresión muestran mayor amplitud de parpadeo y de sobresalto durante el procesamiento de palabras desagradables. Sin embargo, en el auto-informe, los pacientes con trastorno límite de la personalidad valoran las palabras desagradables como menos desagradables que los sujetos sanos, lo que sugiere que los individuos con impulsividad y agresividad tienen un déficit en el etiquetado de sus propias emociones (104) (105). En otro estudio, fotos de expresiones emocionales humanas provocan diferencias sólidas en los niveles de activación de la amígdala en pacientes borderline, en comparación con sujetos normales de control (106) (107). Existen datos controversiales acerca de si el paciente con TLP posee una mayor resistencia al dolor físico. Ello tiene especial interés en aquellos pacientes con conductas autodestructivas, dónde existe un predominio de destrucción o daño corporal autoinflingido, en donde clínicamente aparece un umbral mayor de resistencia al dolor. Los estudios que se utilizaron para demostrar esta alteración fueron los potenciales evocados P3. Los resultados no permiten demostrar que exista una alteración en la captación del dolor. Hay datos que muestran alteraciones de los potenciales evocados en los pacientes borderline pero no se consideran de utilidad por la falta de especificidad en estos trastornos (104). Alteración de opioides endógenos (b endorfinas) Otras líneas de investigación demuestran cada vez más apoyo para el modelo de la adicción en al menos un subgrupo de individuos con comportamiento autodestructivo. Los modelos animales y humanos, han demostrado que endorfinas endógenas se liberan en la presencia de dolor o acontecimientos estresantes. La tolerancia y la dependencia se ha demostrado que se desarrollan en la liberación de beta-endorfinas. Además, los niveles de b endorfinas en plasma han demostrado ser elevados en los pacientes inmediatamente después de un episodio de comportamiento autodestructivo en los pacientes que necesitan provocarse dolor en comparación con los niveles de referencia. Tanto b-endorfina y la adrenocorticotrofina (ACTH) se separan del péptido proopiomelanocortina (POMC), y por lo tanto los niveles suelen estar muy correlacionados. Dado que la ACTH es una hormona liberada en la respuesta al estrés, el aumento de la conducta autoperjudicial podría simplemente ser un reflejo de la tensión asociada. Sin embargo, aunque los sujetos sanos sometidos a un evento traumático, muestran una alta correlación entre b-endorfina y los niveles de ACTH, los pacientes que participan en conductas autolesivas muestran un desacoplamiento de esta correlación, es decir, un aumento en el plasma de los niveles de endorfinas sin un aumento correspondiente en la ACTH. Un desacoplamiento similar de beta-endorfina y ACTH se ha demostrado tanto en los adictos a la heroína y en los alcohólicos (87). Además estudios previos han revelado alteraciones del procesamiento del dolor afectivo en pacientes con TLP. Se especula que hay reducción de la sensibilidad al dolor o al menos del componente emocional, lo que se asocia con desactivación de la amígdala en pacientes con TLP (108). Alteraciones psiconeuroinmunoendócrinas Un creciente cuerpo de investigación sugiere que otra de las consecuencias de los traumas de la niñez temprana es la persistente sensibilización del sistema hipotalámico-hipofisarioadrenal (HPA). Mujeres con un historial de abuso en la niñez muestran una respuesta de ACTH a la tensión seis veces mayor que sujetos de comparación de edad similar. Los investigadores concluyeron que una consecuencia de la persistencia de abusos en la infancia es la hiperreactividad del eje HPA y el sistema nervioso autónomo e infirieron que esta hiperactividad está relacionada con la hipersecreción de factor de liberación de corticotropina (CRF) (103) (105). Alteraciones neuroanatómicas y neurofuncionales La mayoría coincide en que la inestabilidad de la personalidad se desarrolla en una interacción entre los factores de vulnerabilidad genética y otras experiencias adversas en el marco de las relaciones de la infancia (asalto sexual, abuso, abandono y la inseguridad en el marco de la relación). Es difícil determinar la importancia de cada factor de riesgo, pero factores de riesgo extremos de la infancia probablemente pueden también producir cambios neurobiológicos duraderos (96). Ante condiciones de estrés negativo, se produce, una carga emocional incontrolable con “reacciones de activación” a los estímulos muy desproporcionadas, la comunicación interpersonal es mala y el procesamiento de la información aparece afectado. La percepción de los contextos y las interacciones interpersonales están sesgadas hacia las interpretaciones de amenaza, victimización, o falta de respeto. Después de un incidente, el individuo comúnmente siente remordimiento, 38 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 11:67, Abril 2011 reconoce la pérdida de control y que la reacción era desproporcionada en relación con el gatillo evocador. Estas reacciones se producirían como una respuesta automática defensiva a la amenaza abrumadora. La vía de mediación implica el núcleo medial de la amígdala, el hipotálamo medial, y la sustancia gris periacueductal dorsal. Según este modelo, las regiones del cerebro que inhiben estos mediadores, de rabia defensiva incluyen la corteza cingulada anterior (CCA) y la corteza prefrontal orbital (COPF) (104). Amígdala La amígdala juega un papel importante en la modulación de la vigilancia y la generación de estados emocionales negativos y es a menudo anormalmente reactiva en los trastornos del estado de ánimo y la emoción. Las lesiones de la amígdala pueden aumentar o disminuir la agresión en los seres humanos. En un estudio de resonancia magnética estructural volumétrica, Van Elst et al. demostró atrofia severa de la amígdala, o lesiones que afectan a la amígdala, en un subconjunto de personas con epilepsia del lóbulo temporal y agresividad impulsiva, en comparación con las personas con epilepsia del lóbulo temporal, sin agresividad impulsiva. En los sujetos con trastorno límite de personalidad y agresión impulsiva, fluoxetina se asoció con una reducción de impulsos agresivos y el aumento de metabolismo en los lóbulos temporales, incluyendo la amígdala. En un estudio de sujetos con trastorno límite de personalidad y agresión impulsiva en relación con sujetos sanos la utilización de la tomografía por emisión de positrones (PET) corregistradas con la resonancia magnética funcional (RMF), encontró diferencias en el circuito de la amígdala en los sujetos con trastorno límite de la personalidad y agresividad impulsiva por la desconexión funcional de la amígdala ventral con las áreas de la COPF y otras regiones de la corteza prefrontal (104) (109). En resumen, la disfunción de las regiones clave de la amígdala (o de sus conexiones con la COPF) que modulan la excitación y rabia defensiva, o que contribuyen a las redes que participan en la discriminación de las señales emocionales, puede explicar la importancia de las anomalías de la amígdala en los estudios de neuroimagen de pacientes con agresividad impulsiva (104). En los pacientes con TLP se han encontrado pruebas de que la hiperreactividad de la amígdala y la disfunción de la corteza prefrontal pueden explicar algunos de los problemas de la regulación emocional de estos pacientes (96). Corteza prefrontal medial orbital Los estudios de pacientes con TLP y agresividad impulsiva han encontrado hipoactivación de la CCA y de las regiones de la COPF medial (104). Estudios de PET muestran una reducción significativa de disponibilidad del SERT en la CCA de los individuos con agresión impulsiva en comparación con sujetos sanos. La agresividad impulsiva podría estar asociada con una menor inervación serotoninérgica en la CCA, región que desempeña un papel importante en la regulación afectiva (110). Tálamo Anomalías del tálamo, una región crítica para integrar el funcionamiento de la corteza prefrontal, pueden también desempeñar un papel en la impulsividad y la agresión. Anomalías del sistema de la serotonina en el cerebro que afectan el tálamo y otras regiones podrían ser postuladas para interrumpir el input sensorial y el funcionamiento prefrontal e integración de las regiones importantes para la modulación de de la agresión impulsiva (104). Corteza prefrontal lateral Estudios sobre comportamientos violentos repetitivos, en comparación con sujetos sanos encontraron tasas metabólicas significativamente más bajas en las cortezas prefrontal medial y temporal bilateral. Hazlett y colaboradores encontraron que sujetos con trastorno límite de la personalidad con mayor volumen de materia blanca en las áreas de Brodmann 44 y 47 tenían mayor irritabilidad y agresividad. Su hipótesis es que un mayor volumen de la sustancia blanca puede ser un marcador de ineficiente procesamiento emocional. Los pacientes con trastornos, que a menudo se manifiestan con impulsividad y agresión, muestran una clara reducción del volumen del cíngulo anterior (104). En suma, estudios de imágenes cerebrales de pacientes con trastorno límite sugieren irregularidades en la estructura y la función. En el sistema límbico se han encontrado reducción del volumen de la amígdala y del hipocampo, hipometabolismo de la amígdala. En lóbulo frontal algunos estudios sugieren una disfunción de la corteza dorsolateral y prefrontal medial. Además, se ha reportado disminución de la unión de un precursor de 5HT en la corteza prefrontal medial y CCA (15). Manejo clínico Pensamientos suicidas, gestos e intentos autolíticos son muy frecuentes en los pacientes con TLP. Entre el 67 y el 76% de estos pacientes han realizado un intento de suicidio en su vida, el 64% un intento grave (Soloff 1994) y se calcula que la mortalidad por suicidio consumado es alrededor del 10% (1). Estos pacientes tienden a realizar tentativas autolíticas repetidas, por ejemplo, el corte superficial o quema, llegando a ser frecuentadores de lo servicios de urgencias por este motivo. De esta manera, la automutilación desempeña el papel de un acto antisuicidio, permitiendo a los pacientes salir de su disociación y sentir que viven nuevamente Es erróneo, sin embargo, asumir que los pacientes con TLP que demuestran comportamiento autodestructivo no están en riesgo de suicidio. Autolesiones sin intento de suicidio es uno de los factores de riesgo de suicidio, ambas formas de conducta auto-destructiva pueden ocurrir en el mismo paciente, y se estima que la presencia de conductas autolesivas en un paciente dado duplica el riesgo de suicidio (90) (96). Los pacientes que se provocan autolesiones desean continuar la vida de una manera menos dolorosa, pero tienen en el suicidio un último recurso. Un solo paciente puede cambiar entre las autolesiones e intentos de suicidio independientemente del estado mental y de la situación vital (96). Durante estas situaciones de crisis se manifiestan los síntomas más severos y es cuando acuden a los servicios psiquiátricos de urgencia por los trastornos conductuales y el elevado riesgo suicida. Los pacientes con TLP, suelen acudir a urgencias en situación de crisis presentando episodios de agitación con riesgo de auto y heteroagresividad, intentos de suicidio, clínica paranoide autolimitada, elevada ansiedad o depresión, irritabilidad y descontrol conductual. Un paciente con TLP, puede presentar serias dificultades de manejo, provocando EDITORIAL SCIENS // 39

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015