71 - E Serfaty - Noviembre 2011

Dra. Edith

Dra. Edith Serfaty • La existencia de una historia familiar de consumo de sustancias. • La presencia de síntomas de manía. Tratamiento para el diagnóstico dual de trastorno bipolar y consumo de sustancias Tratamiento psicofarmacológico • Litio (en trastorno bipolar y consumo de alcohol y/o marihuana). • Carbamacepina (en pacientes con trastornos afectivos y consumo de cocaína). • Valproato (en pacientes con trastorno bipolar y consumo de alcohol). • Antipsicóticos: en pacientes con esquizofrenia y consumo de sustancias. Clozapina: se observó una mejoría de los síntomas psicóticos y del craving. • Lamotrigina (en pacientes con trastornos psicóticos y craving a cocaína). • Aripiprazol. Trastornos de conducta La comorbilidad entre los trastornos de conducta y el consumo de sustancias se encuentra entre el 42 y 85 %. Se caracteriza por ocurrir en adolescentes que tienen trastornos de conducta tempranamente o antecedentes de delincuencia, que contribuyen fuertemente al consumo de sustancias El trastorno de conducta habitualmente precede al consumo. Asimismo, se observó que los jóvenes con trastornos de conducta y que consumen sustancias psicoactivas, tienen frecuentemente otras alteraciones psíquicas agregadas. Las mujeres con trastornos de conducta (por ejemplo, el trastorno disocial desafiante) comienzan más rápidamente con el consumo de sustancias. • Evaluación de la gravedad que exhibe la enfermedad mental. • Determinación de la existencia de discapacidades. • Análisis de las fortalezas y posibilidades de soporte de la familia y del ambiente social. • Estimación del estado de recuperación/posibilidades de cambio. Líneas de tratamiento Con respecto al tratamiento, dado que las personas en quienes se presenta una comorbilidad no pueden distinguir qué síntomas o riesgos son debidos a una u otra, deben recibir un tratamiento integral para ambas situaciones. Las conclusiones sobre este tema son que el diagnóstico dual es una posibilidad y no una excepción. Hay algunas razones para explicar esta co-ocurrencia: y esto nos puede decir más acerca de la neurobiología de las adicciones, de la enfermedad mental y de ambas. Las consecuencias del diagnóstico dual son profundas: • Para el individuo • Para la familia • Para la sociedad (violencia, victimización) • Vagabundeo y cárcel Complicaciones clínicas HIV, hepatitis y otras infecciones. Para los servicios y la sociedad No se puede tratar aquello que no se puede ver. Integrar los servicios es una prioridad El diagnóstico dual constituye un área de gran potencial de investigación. Los pacientes con patología dual tienen un riesgo mayor de empeorar su situación de salud que aquellos pacientes con un solo diagnóstico. Conducta sugerida ante un paciente con posible diagnóstico de patología dual Ante un paciente con diagnóstico de patología dual, se sugiere realizar las siguientes acciones: • Elaboración detallada de una historia clínica del paciente, donde consten los antecedentes personales, familiares y del entorno, así como antecedentes de la enfermedad actual y estado detallado actual referido al consumo de sustancias y al estado psíquico. • Examen clínico y de laboratorio completos. • Realización de escalas y exámenes complementarios sobre consumo de sustancias psicoactivas • Examen clínico psicopatológico y utilización de escalas diagnósticas. • Evaluación de riesgos agudos. Direcciones del tratamiento de la patología dual Existen varios modelos asistenciales (CICAD) (9) según se trate de que prevalezca el síntoma de consumo de sustancias (asistencia en un centro para adicciones) o prevalezca la sintomatología psiquiátrica (centro especializado). Distingue algunos modelos de tratamiento: 1- Secuencial: el paciente comienza el tratamiento en uno de los dos centros y continúa luego con el otro. 2- En paralelo: se incluye al paciente en ambas redes (drogas y salud mental). En este caso es necesaria una coordinación organizada para que ambas redes actúen simultánea y complementariamente. 3- Integrado: es el tratamiento simultáneo de ambos trastornos en unidades asistenciales organizadas para tal fin o en unidades específicas de patología dual (este últi- 22 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 11:71, Noviembre 2011 mo modelo se ha podido organizar en algunos centros hospitalarios de cierta complejidad en medios urbanos extensos). Una de las preguntas de difícil respuesta es dónde efectuar el tratamiento de los pacientes: en los servicios de medicina general, en centros de salud mental o en instituciones especializadas en tratamientos de adicciones. En los centros de salud mental se ofrece la posibilidad de realizar hospital de día, hospitalización parcial, tratamiento ambulatorio y tratamiento domiciliario. En las instituciones especializadas en adicciones existen unidades de desintoxicación, hospitalización parcial y comunidades terapéuticas Se proponen como líneas de tratamiento el que sea integral, tanto de la patología psiquiátrica como del consumo de sustancias. Es integral en el sentido de utilizar todas las herramientas disponibles: farmacológicas, psicoterapéuticas, grupos de apoyo, participación activa de la familia y de la comunidad. Pasos en el tratamiento 1- El primer paso, que por cierto puede llevar un tiempo, consiste en llegar a un diagnóstico certero del paciente que consulta en ambas patologías, tanto psiquiátrico como de las sustancias que consume, y también considerar la historia personal y familiar. 2- Lograr que el paciente acepte el tratamiento que se le va a practicar, y conducirlo al mayor nivel posible de conciencia de la enfermedad y de la situación. 3- Lograr también, en caso de ser necesario, que la familia del paciente acepte el plan de tratamiento propuesto. Promover una alianza con el paciente en cuanto al objetivo que se propondrá, de qué manera se intentará lograrlo (etapas) y elaborar un cronograma del mismo. Es necesario establecer estrategias de motivación con el fin de que los pacientes desarrollen objetivos personales, y sustituyan actividades que no contribuyen a su tratamiento por otras de utilidad. 4- Según la patología y el tipo de consumo, las posibilidades de tratamiento son: Psicofarmacológica y psicoterapéutica del paciente y su familia. Psicoterapia cognitivo-conductual a fin de desarrollar habilidades para evitar situaciones de riesgo de consumo. Internación en un establecimiento especializado para desintoxicación y continuación con tratamiento ambulatorio. Internación prolongada a fin de lograr una recuperación. Rehabilitación y desarrollo de habilidades. Consumo de sustancias psicoactivas y patología dual en la mujer Un párrafo aparte merece el abordaje y tratamiento de una mujer que consume sustancias psicoactivas y al mismo tiempo presenta una alteración psicopatológica. • La mujer consume con menor frecuencia que el varón, pero cuando consume utiliza dosis mucho mayores para lograr el mismo efecto.Por lo tanto la adicción y alteraciones psicopatológicas son mayores. • El impacto sobre la salud en general es mayor: desde el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual hasta sufrir de maltrato y abuso. • Esta patología dual en la mujer afecta en mayor medida el entorno familiar, creando mayores conflictos y situaciones de abandono, y del entorno. • Tener en cuenta el estado de salud clínico, la presencia o no de embarazo y el estado de salud de los hijos, si los hubiere. • Algunas mujeres no inician el tratamiento en forma precoz, porque temen que se les retire la tenencia de los hijos, de allí la importancia de las visitas de asistencia social. • Se aconseja darles prioridad en las citas y entrevistas a la solicitud de mujeres, dada la complejidad y urgencia del tema. Se sugiere el tratamiento integral, incluyendo a la familia y/o pareja. • Facilitar mediante una ayuda económica, que pueda acceder al tratamiento, independientemente de la situación familiar. Niños y adolescentes con patología dual Los niños y adolescentes que consumen sustancias psicoactivas que pueden presentar una patología dual, en general los el síndrome de déficit de atención y los trastornos de conducta, y el trastorno bipolar La presencia de patología dual en esta edad es predictora de agravamiento de estas patologías en la edad adulta, si no son tratadas adecuadamente. Es de destacar, en estas edades, la alta frecuencia del policonsumo y de los trastornos de agresividad-impulsividad, que dificultan el abordaje. • Se sugiere un abordaje integral y familiar, incluyendo en el mismo un abordaje multisectorial (escuela, trabajo, instituciones donde el niño o adolescente se relaciona) • Es necesaria la creación de sectores o instituciones dedicadas especialmente y con exclusividad a estas edades. • Iniciar el tratamiento inmediatamente de solicitado, adecuando su progresión a los tiempos de los adolescentes. EDITORIAL SCIENS // 23