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78 - MV Chiappe - Febrero 2013

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Efectos adversos neuropsiquiátricos de drogas que actúan sobre el sistema inmune

Dra. María Virginia

Dra. María Virginia Chiappe, Dr. Darío Scublinsky eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, en patologías neurológicas, endocrinológicas, oftalmológicas o dermatológicas que requieren inmunosupresión y en trasplantes. Es por ello que el conocimiento de los efectos adversos de estas drogas resulta de importancia para los psiquiatras que tratan pacientes con este tipo de patologías, muchas de ellas frecuentes. En el siguiente trabajo se realizará una descripción de los efectos adversos neuropsiquiátricos descriptos hasta la actualidad de las principales drogas inmunosupresoras utilizadas en la práctica médica. La detección y el registro de los efectos adversos del grupo de drogas estudiado en este trabajo suele verse subreportado y eso conlleva la dificultad en el manejo de los datos al respecto y, por ende, la obtención de conclusiones. Para evitar los sesgos antedichos se ha recurrido a fuentes oficiales y de sustento científico, por lo que se llevó a cabo una búsqueda de los efectos adversos tanto neurológicos como psiquiátricos reportados por la FDA (Food, Drug and Administration), así como la EMEA (European Medicine Agency) y de artículos publicados en PubMed. Acerca de los fármacos inmunosupresores La farmacología de las drogas inmunosupresoras ha pasado por distintas etapas, desde las primeras drogas de la década del 60´ hasta las nuevas drogas biológicas de aparición en los últimos 10 años. La complejidad de estas drogas, así como la de las enfermedades que tratan, muchas veces hace difícil distinguir entre algunos trastornos neurológicos o psiquiátricos de la enfermedad de base, y los que son secundarios al tratamiento. Drogas biológicas como Etanercept, Infliximab, Adalimumab y Abatacept se utilizan para el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR), artritis psoriásica, y espondilitis anquilosante. Rituximab se utiliza para la AR, y el lupus eritematoso sistémico (LES) (1, 2, 3). Micofenolato se utiliza para LES y trasplantes renales (4, 5). Tacrolimus, y Sirolimus se utilizan para trasplantes en general (6,7). Ciclofosfamida es una droga clásica que se utiliza para los trasplantes, vasculitis, y LES (5, 8). Interferón beta se utiliza para la esclerosis múltiple (9). Leflunomida, Metotrexato, Sulfazalasina se utilizan para AR, espondilitis anquilosante, y artritis psoriásica (10). Ciclosporina es uno de los más antiguos inmunosupresores que ha sido utilizado tanto para trasplantes como para enfermedades autoinmunes, entre ellas la artritis reumatoide, enfermedades oculares inmunológicas y otras enfermedades sistémicas (11). Efectos adversos de los inmunosupresores Tacrolimus Se han reportado síntomas de ansiedad, confusión y desorientación, convulsiones, mareos, hormigueo y entumecimiento de manos y pies. Como síntomas psiquiátricos, se ha descripto depresión, pesadillas y alucinaciones. Por otro lado, se ha reportado la presencia de visión borrosa, aumento de la sensibilidad a la luz, alteraciones oculares y zumbidos (12, 13, 14, 15, 27, 28). Sirolimus No existen reportes de efectos adversos neuropsiquiátricos publicados. Ciclofosfamida No existen reportes de efectos adversos neuropsiquiátricos publicados Interferon beta Se ha reportado la presencia de anorexia, insomnio, depresión, cefaleas, espasticidad muscular, hipoestesia, calambres musculares, artralgias, mialgia, astenia (16, 17, 27, 28). Antagonistas del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) Etanercept, Adalimumab, Infiuximab Se ha reportado que los fármacos bloqueantes del TNF estarían involucrados en la génesis o exacerbación de enfermedades desmielinizantes tanto del Sistema Nervioso Central (SNC) como del Sistema Nervioso Periférico (SNP), por ejemplo, la esclerosis múltiple o el síndrome de Guillain Barre (18, 19 27, 28). Etanercept Los efectos adversos descriptos hasta el momento son comunes al grupo de los bloqueantes del factor de necrosis tumoral. Adalimumab Además de los efectos comunes al grupo, se han reportado cefaleas en una alta proporción de casos, migraña, parestesias, alteraciones visuales, compresión de las raíces nerviosas. Están descriptos como efectos adversos frecuentes los trastornos psiquiátricos que incluyen cambios del humor como depresión, ansiedad e insomnio (18, 27, 28). Infliximab Es común la presencia, con el uso de este fármaco, de vértigo, mareo, hipoestesia, parestesias. Menos frecuente es la aparición de convulsiones y neuropatía. Como efectos adversos psiquiátricos podemos encontrar como síntomas comunes: la presencia de depresión e insomnio y como síntomas no comunes: amnesia, agitación, síndrome confusional, somnolencia y nerviosismo. Como síntoma muy poco frecuente esta descripto la presencia de apatía (18, 19, 27, 28). Rituximab Como síntomas neurológicos se ha reportado parestesias, hipoestesias, y mareos. También se han reportado, menos 18 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 13:78, Febrero 2013 frecuentemente, la presencia de disgeusia, neuropatía periférica, y parálisis del nervio facial. Como síntomas psiquiátricos se han reportado depresión y nerviosismo, agitación, e insomnio (20, 27, 28). Abatacept Se ha reportado la presencia de cefaleas, mareos, parestesias, fatiga, astenia. Se ha descripto depresión, ansiedad, trastornos del sueño como trastornos psiquiátricos (21, 27, 28). Leflunomida Se ha reportado la presencia de cefalea, mareos, astenia, y parestesias. Se ha descripto como efecto adverso psiquiátrico raro, la presencia de ansiedad (22, 27, 28). Metotrexato Un síndrome neurológico agudo transitorio se ha observado en pacientes tratados con regímenes de altas dosis que incluiría: estado confusional, disartria, afasia, hemiparesia, ceguera transitoria, convulsiones y coma (23). La neurotoxicidad frecuentemente manifestada como convulsiones focales o generalizadas ha sido reportada principalmente en la población pediátrica con leucemia linfoblástica aguda que ha sido tratada con una dosis intravenosa intermedia (24). Después de bajas dosis que ocurren tras la administración de metotrexato, se ha reportado disfunción cognitiva transitoria, y alteración del estado ánimo (25, 27, 28). Sulfasalazin Se ha reportado mareos, cefaleas, tinnitus (27, 28). Ácido micofenólico Se describe la presencia de anorexia, convulsiones, hipertonía, temblor, somnolencia, síndrome miasténico, mareos, cefalea, parestesia, disgeusia. Como síntomas psiquiátricos se ha reportado estado confusional, agitación, depresión, ansiedad e insomnio (27, 28). Ciclosporina Se ha descripto como efecto adverso neurológico más frecuente, el temblor. Se describe también cefaleas incluyendo migraña, parestesias, calambres musculares, mialgia, fatiga. Se han reportado casos de insomnio, agitación, ansiedad, y como complicaciones más severas, alucinaciones y delirios, convulsiones, ceguera cortical, afasia y ataxia y leucoencefalopatía (13, 14, 15, 26, 27, 28). Conclusión Resulta de vital importancia considerar la posibilidad de aparición de efectos adversos tanto neurológicos como psiquiátricos con el uso de drogas inmunosupresoras. La clínica puede ir, en el campo de la neurología, desde mareos, cefaleas, temblores hasta cuadros más severos como convulsiones, y leucoencefalopatía; por otro lado, en el campo de la psiquiatría, también podrían aparecer los más variados síntomas. La importancia de conocer dicha temática radica en dos fenómenos. Por un lado, durante la evaluación psiquiátrica de un paciente que toma fármacos inmusupresores es relevante tener presente que la sintomatología psiquiátrica podría ser provocada por el mismo agente inmunosupresor. Por otro lado, es de suma importancia para el clínico que medica con una droga inmusupresora, saber que dicho fármaco podría estar generando síntomas tanto neurológicos como psiquiátricos. Referencias bibliográficas 1. Orme ME, Macgilchrist KS, Mitchell S, Spurden D, Bird A. (2012). Systematic review and network meta-analysis of combination and monotherapy treatments in disease-modifying antirheumatic drug-experienced patients with rheumatoid arthritis: analysis of American College of Rheumatology criteria scores 20, 50, and 70. Biologics;6:429-64. 2. Maneiro RJ, Salgado E, Carmona L, Gomez- Reino JJ. (2013). Rheumatoid factor as predictor of response to abatacept,rituximab and tocilizumab in rheumatoid arthritis: Systematic review and metaanalysis. Semin Arthritis Rheum. Jan 2. 3. Jónsdóttir T, Zickert A, Sundelin B, Henriksson EW, van Vollenhoven RF, Gunnarsson I. (2013). Long-term follow-up in lupus nephritis patients treated with rituximab- -clinical and histopathological response. Rheumatology (Oxford). 2013 Jan 3. 4. Daleboudt G, Reinders M, Hartigh Jd, Huizinga T, Rabelink A, de Fijter J, Berger S. (2013). Concentration-controlled treatment of EDITORIAL SCIENS // 19

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