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81 - LM Zieher - Agosto 2013

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Mecanismos neuronales en el modelo cognitivo de depresión de Beck

Prof. Dr. Luis María

Prof. Dr. Luis María Zieher 6, generando actitudes o patrones de conductas disfuncionales que vuelven al individuo ansioso inefectivo para enfrentar los desafíos cotidianos de la vida con: - helplessness (desamparo, impotencia) - hopelessness (desesperanza, falta de remedio, pesimismo) - worthlessness (sentimiento de inutilidad, falta de autoestima, falta de mérito). Numerosas investigaciones han enfocado el rol del transportador de serotonina (5HTT) y la fijación de 5HT a este (que disminuye los niveles extracelular de 5HT de la amina) como un moderador clave del pesimismo, una actitud disfuncional que puede medirse en la Beck hopelessness scale que muestra elevada fijación al 5HTT en PFC, ACC, putamen y tálamo (10, 11). En los individuos que muestran marcado pesimismo vs los que no lo presentan, lo que sugiere que “la vulnerabilidad a actitudes disfuncionales está presente biológicamente aún cuando los síntomas depresivos no se manifiesten” (Beck, 2011). En resumen, el sesgo cognitivo que subyace a la depresión es influenciado por dos procesos clave: 1) el proceso neurocognitivo que inicia el sesgo (proceso bottom-up) - hiperactividad del sistema límbico, en particular la amígdala - seguida por la CC subgenual, la CCA, caudado putamen, Nacc e hipocampo - y hace blanco en la PFC y CF. 2) Persistencia del sesgo, por disminución del control cognitivo (proceso top-down) que previene la activación no restringida de las regiones emocionales del cerebro vía: - MPFC (esquemas autorreferenciales) - DLPFC (rumiación) - VLPFC (por atención sesgada) Que (vía CCA y tálamo) deprimen las interrelaciones de las áreas corticales con las subcorticales. Rol del trasportador de serotonina 5HTT: la fijación a este trasportador se vincula con la moderación del pesimismo, un esquema autoreferencial específico. La aumentada actividad del 5HTT al disminuir los niveles extracelulares de 5HT confiere aumentado riesgo de depresión, esto se manifiesta más claramente en: - pacientes pesimistas evaluados con la escala de Beck para hopelessness. - La elevación ocurre en PFC, CCA, putamen y tálamo (el binding es en promedio un 21 % mayor). - La elevación ocurre en adultos con historia de depresión recurrente. - Puede existir en individuos con actitudes disfuncionales aún sin síntomas depresivos. La medición fue hecha con el radiotrazador para PET (11C) DASB indicando que mayor 5HTT BP (potencial de fijación al transportador de serotonina) ocurre en episodios depresivos mayores con actitudes disfuncionales pesimísticas severas. La administración aguda de d-fenfluramina que muda a optimismo en humanos por aumento de 5HT extracelular se interpreta como rol modulador del optimismo/pesimismo en humanos (Meyers Am. J. Psychiatry 2003). También la fijación (corregida por la edad) al receptor 5HT2 se correlaciona con actitudes disfuncionales con las mayores diferencias en el giro fronto-medial (área 9 del Brodman) en que fue 29 % mayor (10, 11). En individuos con severos episodios de autolesiones el 5HT2 BP fue un 5 a 10 % menor que en normales de la misma edad aunque no se registran cambios significativos. El aumento del 5HT2 BP puede relacionarse con el descenso de los niveles extracelulares de 5HT (aumento del 5HT2 BP con reserpina o p-clorofenilanina). Se debe, por último, aclarar que en los fundamentos neurobiológicos que realiza Beck en 2011 de su teoría originada Gráfico 7 El modelo neurobiológico involucra la jerarquía cognitiva: tálamo amígdala y sus proyecciones a la CCA rostral y ventral con hiperactividad de la MPFC. El aumento de la fijación por 5-HTT se asocia con las disfuncionales actitudes de los depresivos (Beck et al. (1)). 14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 13:81, Agosto 2013 hace más de 40 años, solo se consideran los aspectos cognitivos de la depresión, que sin duda son importantes en el desarrollo y sobre todo en la perpetuación del cuadro depresivo así como en la recurrencia postratamiento. Pero debe señalarse que la depresión es un disturbio en el procesamiento de las informaciones dependientes de actividad en las redes neuronales del SNC que se desarrollan a través de las interacciones entre el entorno y las estructuras neuronales, constantemente redefinidas por procesos de plasticidad dependientes de actividad (Castren), para procesar y almacenar de manera óptima la información relevante. Tanto los fármacos antidepresivos como las terapias de base cognitiva conductual/emocional, inician o gatillan un proceso de autoreparación donde la plasticidad en redes neuronales como la neurotransmisión química cooperan indivisiblemente para gradualmente elevar el tono humoral y reparar el disturbio emocional que es el endofenotipo básico alterado en la depresión (6, 7, 8). El procesamiento central de las emociones y la lectura que el cerebro hace de las mismas en forma de sentimientos (Damasio, 9) en particular, la del propio yo (self-feeling), como parte o componente de la conciencia reflexiva (conscioussness), genera las respuestas neuroplásticas y sus correlatos químicos en transmisores, moduladores, citoquinas, hormonas, neurotrofinas y sus correspondientes receptores. En la figura legendaria de Damasio, se remarca que el ingreso de la información emocional gatilla respuestas automáticas, involuntarias e inconscientes del llamado cerebro emocional (amígdala, CCA, hipotálamo) que es leída por la corteza de la ínsula anterior derecha como parte de la interocepción. Conclusiones Las consecuencias que se extraen de lo antes expuesto son claras, tanto en la prevención del trastorno como en los enfoques terapéuticos de base farmacológica o psicoterápica, que deberán encararse sobre bases neurocientíficas para definir las estructuras involucradas en el trastorno mental, así como los circuitos sobre los que deberán actuar los procedimientos más efectivos. El avance en las técnicas de imagenología funcional podrán, en un futuro, proveer herramientas útiles en este sentido. No se asignan valores científicos ni éticos a las técnicas invasivas (estimulación cerebral profunda) cuya eficacia/inocuidad (balance entre beneficio y riesgo) no han sido adecuadamente evaluadas en ensayos clínicos bien conducidos. Sí en cambio, deberá tomarse en cuenta el efecto potenciador que puedan poseer medicamentos que actúan vía procesos epigenéticos que involucran modificaciones a largo plazo de la estructura de la cromatina (valproato, l-acetilcar- Gráfico 8 Correlación entre las actitudes disfuncionales y el potencial de fijación al transportador de serotonina en sujetos depresivos. Existe una alta correlación significativa en la corteza prefontal (p=0.0004), en el cingulado anterior (p=0.002), en el putamen bilateral (p=0.0002) y en el tálamo bilateral (p=0.001). EDITORIAL SCIENS // 15

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