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83 - MJ Scolari - Noviembre 2013

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Esquizofrenia en niños y adolescentes

Psicofarmacología

Psicofarmacología 13:83, Noviembre 2013 negativos mostrada por los antipsicóticos de segunda generación que bloquean el receptor 5-HT2A al tiempo que bloquean el D2. Sin embargo, a nivel cortical el bloqueo serotonérgico predominaría sobre el dopaminérgico mejorando el flujo de dopamina cortical ocurriendo lo opuesto a nivel límbico. Existe en la bibliografía la llamada hipótesis serotonérgica pero aún no ha alcanzado la relevancia de las descriptas en este apartado. Tratamiento de la esquizofrenia en adolescentes y niños Los niños y adolescentes pertenecen a un grupo especial de la población puesto que en la mayoría de los campos terapéuticos la información disponible es escasa debido a las limitaciones existentes para la realización de ensayos clínicos. Algo similar sucede con las mujeres embarazadas y los ancianos. Sin embargo, aquí se describirán de manera somera las características de las principales drogas que hayan empleado en esta población tan especial. Muchas veces la dosificación para niños y adolescentes es una extensión de la empleada para adultos ajustada por peso o superficie corporal según corresponda. Por ello no es objetivo de este apartado establecer pautas de tratamiento. Clorpromazina Propiedades farmacodinámicas Como antipsicótico fenotiazínico actúa bloqueando los receptores postsinápticos dopaminérgicos mesolímbicos en el cerebro. Las fenotiazinas también producen un bloqueo alfaadrenérgico y deprimen la liberación de hormonas hipotalámicas e hipofisarias. Sin embargo, el bloqueo de los receptores dopaminérgicos aumenta la liberación de prolactina en la hipófisis. Además, los efectos del bloqueo alfaadrenérgico pueden producir sedación. Su metabolismo es hepático y se elimina por vía renal y biliar. FIGURA 2 Corteza prefrontal Cerebro medio Corteza prefrontal Primera neurona glutamatérgica Primera interneurona GABAérgica Segunda neurona glutamatérgica Segunda interneurona GABAérgica DA cortical Circuito GLU-GABA-GLU-GABA-DA. Esta vía es un paso más compleja que el circuito anterior. Aquí también una hipofunción de los receptores NMDA de la primera interneurona GABAérgica genera una desbalance del flujo de dopamina que se expresa, en definitiva, como un descenso de la neurotransmisión dopaminérgica prefrontal. Indicaciones Tratamiento de los trastornos psicóticos; es eficaz en la esquizofrenia y en la fase maníaca de la enfermedad maniacodepresiva. Tratamiento del control de náuseas y vómitos severos en pacientes seleccionados. Terapéutica alternativa a los fármacos de primera línea en el tratamiento en el corto plazo (no más de 12 semanas) de la ansiedad no psicótica. Tratamiento de problemas severos de comportamiento en niños (hiperexcitabilidad). Tratamiento coadyuvante del tétanos y en la porfiria aguda intermitente. Posología Dosis pediátricas usuales, niños de 6 meses en adelante: 0,55mg/kg o 15mg/m2 cuatro veces al día (por lo general en solución oral o jarabe). Dosis pediátricas parenterales, niños de 6 meses en adelante: vía IM o IV, 0,55mg/kg o 15mg/m2 cada 6 a 8 horas según necesidades y hasta 40mg al día para niños de 6 meses a 5 años y hasta 75mg al día para niños de 5 a 12 años. Reacciones adversas Son de aparición más frecuente: visión borrosa o cualquier cambio en la visión, movimientos de torsión del cuerpo por efectos parkinsonianos extrapiramidales distónicos. Hipotensión, constipación, mareos, somnolencia, sequedad de boca, congestión nasal. Raramente se observa discinesia tardía, micción difícil (por efecto antimuscarínico), rash cutáneo, trastornos del ciclo menstrual, hipersensibilidad a la luz solar, galactorrea, náuseas, vómitos. Clozapina Propiedades farmacodinámicas Es un antipsicótico diferente a los neurolépticos clásicos cuyo mecanismo de acción puede deberse al bloqueo de los receptores dopaminérgicos, tanto D1 como D2 en el sistema límbico. Este bloqueo selectivo explicaría la ausencia de fenómenos extrapiramidales, su notable y rápida sedación, y su fuerte acción antipsicótica antiesquizofrénica así como su leve efecto sobre los niveles de prolactina. Es por esta última acción que es menor el riesgo de efectos adversos como ginecomastia, amenorrea, galactorrea e impotencia. La clozapina desarrolla efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, noradrenérgicos. Indicaciones Psicosis severas: esquizofrenia especialmente en formas refractarias a otros tratamientos (esquizofrénicos resistentes). Desequilibrios bipolares incluidos síndromes maniacodepresivos. Posología Tratamiento inicial: el primer día 12,5mg, 1 o 2 veces al día seguido por 25mg, 1 o 2 veces por día el segundo día. Si el tratamiento es bien tolerado, se puede ir aumentando en forma progresiva la dosis diaria en 15 a 50mg hasta llegar a 300mg/día en un período de 15 a 20 días. En la mayoría de los pacientes se logra eficacia clínica con dosis de 300 a 450mg, repartidos en varias tomas; aunque en algunos sujetos se requieren hasta 600mg/día. Dosis máxima: 900 mg/día. Dosis de mantenimiento: logrado el beneficio terapéutico el tratamiento debe mantenerse durante 6 meses como EDITORIAL SCIENS // 27

Farm. Mariano J Scolari mínimo y si la dosis no supera los 200mg se puede administrar en una dosis única nocturna. Si fuera necesario suspender bruscamente el tratamiento por intolerancia, falta de respuesta o toxicidad (leucopenia, agranulocitosis), es necesario advertir que puede sobrevenir un rebote de los fenómenos psicóticos. Reacciones adversas En el nivel medular puede provocar agranulocitosis mortal aunque en ocasiones puede ser reversible, la cual se presenta en las primeras 18 semanas de tratamiento. En el SNC, sedación, somnolencia, cefaleas, mareos y alteraciones en el EEG como complejos espiga-onda. Puede descender el umbral convulsivo (efecto dependiente de la dosis) e inducir convulsiones y obligar así a reducir la dosis, y al mismo tiempo, agregar tratamiento con anticonvulsivantes. Los síntomas y signos extrapiramidales que pueden presentarse son mucho menores que los generados por los neurolépticos clásicos; otros fenómenos indeseables señalados son visión borrosa, sequedad de boca, taquicardia, hipotensión arterial, náuseas, vómitos, estreñimiento, fiebre y rara vez elevación de las enzimas hepáticas, eosinofilia, priapismo, retención urinaria, aumento de peso, rash cutáneo, todos estos fenómenos se perciben durante terapias prolongadas o con dosis elevadas. Haloperidol Propiedades farmacodinámicas Es un derivado de la butirofenona con efectos similares a los de las fenotiazinas derivadas de la piperazina. Produce un bloqueo selectivo sobre el SNC por bloqueo competitivo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos (D2), en el sistema dopaminérgico mesolímbico, y un aumento del recambio de dopamina de nivel cerebral para producir la acción antipsicótica. El decanoato, que es la forma de acción prolongada, actúa como profármaco, liberando en forma lenta y estable haloperidol. Se absorbe bien por vía oral. Indicaciones Tratamiento de trastornos psicóticos agudos y crónicos que incluyen esquizofrenia, estados maníacos y psicosis inducida por fármacos. En esquizofrenia crónica como decanoato de haloperidol. Tratamiento de problemas severos de comportamiento. Síndrome de Gilles de la Tourette. Posología La forma farmacéutica oral puede ingerirse con alimentos o con leche para disminuir la irritación gastrointestinal. Dosis para adultos: 0,5mg a 5mg dos o tres veces por día, ajustando la posología en forma gradual según necesidades y tolerancia. Dosis máxima: 100mg/día. Dosis usual pediátrica: en niños menores de 3 años no se ha establecido la posología; niños de 3 a 12 años (12 a 40 kg): trastornos psicóticos: 0,5mg/kg/día en dos o tres tomas, con incrementos de 0,5mg a intervalos de 5 a 7 días, hasta una dosis diaria total de 0,15mg/kg/día. Agitación o hipercinesia: 0.01 a 0.03 mg/kg/día una vez al día Trastorno de Tourette: 0.05 a 0.075 mg/kg/día divididos en dos o tres dosis Niños de 6 a 12 años: Intramuscular (lactato): 1 a 3 mg/dosis cada 4 a 8 hs hasta un máximo de 0.15 mg/kg/día. Se recomienda cambiar a tratamiento oral tan pronto como sea factible. Dosis geriátricas: 0,5 a 2mg dos o tres veces al día. Inyectable: adultos: 2mg a 5mg por vía IM; repetir la posología si fuere necesario a intervalos de una hora o de 4 a 8 horas si los síntomas se controlan. Dosis máxima: 100mg/día. Decanoato: de 10 a 15 veces la dosis oral diaria previa de haloperidol hasta una dosis inicial máxima de 100mg a intervalos mensuales. En niños no se ha establecido la posología. Reacciones adversas Los niños son muy sensibles a los efectos extrapiramidales así como los pacientes geriátricos y pueden ser motivo de abandono del tratamiento. Requieren atención médica: disartria, inestabilidad, rigidez de brazos o piernas, temblor y agitación de dedos y manos, disfagia, movimientos de torsión del cuerpo. Son de incidencia más rara: movimientos de masticación, cansancio o debilidad no habituales, mareos, alucinaciones, rash cutáneo, aumento de la sudoración. Risperidona Propiedades farmacodinámicas Pertenece al grupo de los antipsicóticos-neurolépticos "atípicos" que tienen una eficacia clínica similar a los clásicos pero con un perfil de efectos adversos diferente a estos, en especial en los síntomas extrapiramidales que se presentan con mucho menor frecuencia. El mecanismo de acción de la risperidona se desconoce, aunque se piensa que su actividad se debe a un bloqueo combinado de los receptores dopaminérgicos D2 y de los receptores serotoninérgicos 5-HT2A (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico). Otros efectos de la risperidona se explicarían por el bloqueo de receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1. La risperidona es bien absorbida por la mucosa gastrointestinal y extensamente metabolizada por el hígado. Indicaciones Control de las manifestaciones de las afecciones psicóticas. Como coadyuvante en el tratamiento de cambios del comportamiento o trastornos afectivos en pacientes con deficiencia mental. Esquizofrenia aguda o crónica. Posología La información por vía oral es limitada en niños. Se recomienda personalizar las dosis en base a la respuesta observada. De modo general para niños mayores de 5 años y adolescentes se estima: Peso menor a 15kg: emplear con mucha precaución siguiendo la instrucción del prospecto del medicamento como orientación. Si se puede, debe evitarse. Peso menor a 20kg: iniciar con 0,25mg / día y luego de 4 días se puede aumentar a 0,5mg diarios. Mantener esta dosis por 14 días y evaluar. Peso mayor a 20 kg: iniciar con 0,5 mg / día y luego de 4 días incrementar a 1 mg / día. Mantener dosis por 14 días y evaluar. Reacciones adversas Asociadas con suspensión del tratamiento: síntomas extrapi- 28 // EDITORIAL SCIENS

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