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88 - E Isasi y col. - Octubre 2014

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Adicción: ¿un problema de la memoria y del aprendizaje?

Mag. Eugenia

Mag. Eugenia Isasi, Mag. Raquel Morató, Ismael Piñero, Lic. Isabel Rossi modelos de abordaje, de muchas formas distintas y por diferentes periodos de tiempo. Pues la drogadicción suele ser un trastorno crónico caracterizado por recaídas, por lo general, no basta con un solo ciclo de tratamiento a corto plazo, por esto, para muchas personas, el tratamiento es un proceso a largo plazo que implica varias intervenciones y supervisión constante. Existen distintos enfoques con base científica para tratar la drogadicción. El tratamiento puede incluir: terapia cognitivo-conductual, psicodinámica, farmacológica o la combinación de ellas, lo que ha demostrado brindar mejores resultados. El tratamiento varía según las necesidades individuales del paciente y según el tipo o los tipos de drogas que use. La gravedad de la adicción y los intentos anteriores para dejar de consumir drogas también pueden influir en el enfoque del tratamiento (4). Se considera a la adicción como un fenómeno individual, familiar y social, debiendo abordarse cada uno de estos aspectos. También, se debe considerar la posible comorbilidad de la adicción con otros trastornos psiquiátricos y sus respectivos tratamientos. Tratamiento farmacológico Existen dos tipos de terapias farmacológicas: una de sustitución o reemplazo y otra que apunta a modificar el metabolismo de la droga. La terapia sustitutiva se basa en reemplazar el compuesto de abuso por otra molécula con una actividad farmacológica similar (ej.: metadona en adictos a la heroína o parches de nicotina y goma de mascar con nicotina en adictos al tabaco). La desventaja de esta estrategia es que implica tratamientos muy largos y no se han visto buenos resultados (Mintzer et al., 2002; Pirastu et al., 2006). No obstante, la terapia de manipulación farmacológica de la droga puede ser una estrategia útil y beneficiosa. Hoy se sabe que aquellos fumadores que tienen una actividad enzimática reducida del citocromo P450 2A6 (CYP2A6), enzima responsable del metabolismo de la nicotina, tienen menor riesgo de convertirse en adictos y aún en los casos de dependencia, consumen menor número de cigarrillos (Pianezza et al., 1998). Por lo tanto, una estrategia farmacológica posible sería la administración de antagonistas de CYP2A6, como el metoxlaeno o la tranilcipromina. Este tipo de estrategia farmacológica de manipulación del metabolismo también podría ser utilizada en el alcoholismo. Estudios en roedores sugieren que la inhibición de la biotransformación del alcohol en acetaldehído, reduce las propiedades motivacionales del alcohol y que la administración de D-penicilamina (agente secuestrante de acetaldehído) reduce su consumo espontáneo (Font et al., 2006). Tratamiento psicoterapéutico Se han investigado varios modelos de tratamiento psicoterapéutico. Desde el punto de vista psicodinámico, el trabajo se focaliza a nivel individual y familiar. Lo fundamental en la terapia psicodinámica es revelar el contenido inconsciente de la psiquis del paciente para aliviar sus tensiones. El principio que subyace, es que el comportamiento está determinado por motivaciones inconscientes y conscientes. Son las primeras las que han de ser exploradas, en tanto constituyen el núcleo de las terapias psicodinámicas. La posibilidad de insight o del conocimiento de sí mismo, es condición esencial para la recuperación y cambios duraderos (Walsh, 2008). Una relación de confianza con el terapeuta permite que el paciente revele en forma gradual los patrones de sus reacciones emocionales y comportamientos, que son las causas de sus problemas. En general, estos patrones tienen su origen en la niñez temprana. En las sesiones, el terapeuta trata de ver hasta dónde el paciente tiene conciencia de sus sentimientos, cuáles desconoce, el dolor que le producen y la posibilidad de aceptarlos. En el abordaje familiar, se tratará que surjan las interacciones que dan cuenta de una estructura que asigna al paciente el lugar de “enfermo” y del cual este se hace cargo. Esto puede llevar a un intento del paciente de moverse de ese lugar que habría asumido, lo que despertaría ansiedades en el resto de los integrantes de la familia, y por consiguiente, resistencias al cambio. Las terapias psicodinámicas no han encontrado mucho arraigo, fundamentalmente, por la dificultad empírica que conllevan. Las terapias que han demostrado mejores resultados son aquellas que responden a la teoría cognitivo-conductual. Partiendo de la base de que la adicción es una usurpación patológica de los mecanismos neurales del aprendizaje y la memoria (Hyman, 2005; Kelley, 2004), se plantea en el tratamiento del paciente adicto que pueda comprender cómo su vida se ve afectada y condicionada por el consumo. Es importante educar acerca de estos procesos de usurpación de memoria y lograr re-activar las funciones vitales que hacen a la vida misma. Se incentiva al paciente a retomar aquellas actividades básicas como: alimentación, descanso, higiene personal, cuidado de otros, entre otras, así como el reconocimiento de los logros adquiridos. La terapia cognitiva conductual suele consistir en una serie de estrategias concebidas para mejorar el autocontrol. Las técnicas específicas incluyen la exploración de las consecuencias positivas y negativas del uso continuo de la droga. Se incentiva el auto-monitoreo para reconocer las conductas impulsivas ante las sustancias psicoactivas en una etapa temprana y para identificar y evitar situaciones de alto riesgo en donde está involucrado el uso de drogas. Un elemento central de este tratamiento es 14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:88, Octubre 2014 anticipar posibles problemas y ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces. Durante el tratamiento cognitivo conductual se trabaja con la premisa de que la adicción es una enfermedad, ayudando al paciente a aceptar y comprender el problema. Desde el punto de vista neurobiológico, la psicoterapia trabaja sobre la corteza prefrontal reforzando los mecanismos de control inhibitorio y debilitando los circuitos de recompensa aumentados en la adicción. Se deben enfatizar los efectos negativos del consumo en los diferentes aspectos de la vida de la persona adicta y así reconsolidar los registros de memoria adversa. Se estimula a que el paciente reconozca cómo su adicción influye en su voluntad y en la pérdida total de control; el daño que se ha provocado a sí mismo y a su entorno y que asuma el compromiso de intentar reparar todo aquello que sea posible. El terapeuta, tanto en el trabajo grupal como individual, juega un papel importante en la reconsolidación de las memorias adversas asociadas al consumo. Otro aspecto fundamental es favorecer la extinción de las memorias hedónicas asociadas a la droga, promoviendo nuevos registros mnémicos. Para ello, se guía al paciente a recuperar actividades postergadas o nuevas que le generen una gratificación o recompensa saludable. Otra memoria que debe ser abordada en el tratamiento de la adicción es la memoria asociativa, que se refiere a los registros mnémicos relacionados al consumo y que operan como disparadores. Pueden ser de diversa índole: la exposición a sustancias, gente consumiendo, horarios, personas, lugares, situaciones, estados de ánimo, medios de diversión, programas u actividades recreativas o domésticas, estados climáticos, música, etc. Esta memoria se consolida con los hábitos. Para extinguir estas asociaciones, se deben desarrollar nuevas asociaciones. Muchas veces es necesario suspender por un tiempo o definitivamente algunas de estas actividades, para luego sustituirlas o retomarlas mediante técnicas de exposición progresiva. Conclusiones Hemos examinado la complejidad de las bases neurobiológicas en términos de cómo las drogas de abuso afectan los sistemas de aprendizaje y memoria normales del cerebro. La adicción es el producto de un aprendizaje asociativo aberrante junto con otros cambios que impiden la regulación del comportamiento normal del individuo. La memoria adictiva alimenta al “pensamiento adictivo” que se define como el razonamiento orientado a justificar y perpetuar la conducta adictiva. Este tipo de pensamiento es irracional, aunque goza de cierta lógica y credibilidad, y quien lo posee no tiene autocrítica ni madurez y justifica su modo de vida y su consumo. Defiende su adicción, sostiene una ilusión de control sobre ella, sin poder ver los efectos dañinos y maximiza los beneficios. Trabajar con la memoria y el pensamiento adictivo permite que el individuo pueda confrontar sus mecanismos de autoengaño para comprender la distorsión de la realidad y la irracionalidad de sus pensamientos y conductas. En el pensamiento adictivo, la conclusión ya está determinada (mantener el consumo) y se tiene que elaborar un procedimiento posterior que lo valide. En la adicción, la memoria selectiva impide mantener un continuo y permanente registro de las consecuencias adversas del consumo, mientras que los registros de los efectos placenteros de la droga ocupan un primer lugar. No obstante, las memorias asociativas juegan un rol preponderante y conducen a un elevado riesgo de recaídas. En este sentido, el condicionamiento clásico o pavloviano y el instrumental son mecanismos que contribuyen a la adicción. Reducir las memorias asociadas a la droga, favoreciendo el aprendizaje de extinción o inhibiendo la reconsolidación, tendría un valor terapéutico potencial para prevenir las recaídas. Desde el punto de vista neurobiológico, se trabaja sobre la corteza prefrontal reforzando los mecanismos de control inhibitorio y debilitando los circuitos de recompensa aumentados en la adicción. Se enfatizan los efectos negativos del consumo en los diferentes aspectos de la vida de la persona adicta y se reconsolidan los registros de memoria adversa. Por otro lado, el trabajo en los grupos refuerza los nuevos registros mnémicos que permiten un cambio cualitativo en el aprendizaje de un nuevo estilo de vida y en la recuperación. La adicción es una enfermedad crónica con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influencian su desarrollo y manifestaciones. Existen diferencias inter-individuales basadas en la genética, en factores del desarrollo, rasgos de la personalidad acentuados y enfermedades psiquiátricas que predisponen de distinta manera a los individuos al uso controlado de la droga o a un consumo adictivo. En el control del consumo de un droga también influye el ambiente y un aprendizaje social que se va transmitiendo y reforzando de generación en generación. Referencias bibliográficas Belin D, Jonkman S, Dickinson A, Robbins TW, Everitt BJ. Parallel and interactive learning processes within the basal ganglia: relevance for the understanding of addiction. Behav Brain Res 2009 Apr 12; 199(1):89- 102. Fadel D, Zieher LM. Dopamina y Adicción. En Zieher LM: Psiconeurofarmacología EDITORIAL SCIENS // 15

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