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95 - A Sánchez Toranzo y col. - Noviembre 2015

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Alteraciones cognitivas en el trastorno depresivo: atención

Dr. Adriana

Dr. Adriana Sánchez Toranzo, Dra. Federica Hansen Introducción Uno de los criterios para realizar el diagnóstico de distimia se refiere a la dificultad para concentrarse y tomar decisiones. El compromiso de las funciones cognitivas (en este y en otros trastornos del espectro de la depresión) repercute generalmente en gran medida en el desempeño diario de las múltiples tareas que debe afrontar el individuo (DSM-5). Las investigaciones destinadas a evaluar las alteraciones en las funciones cognitivas en los pacientes con antecedentes de sintomatología depresiva, que puedan o no estar cursando un cuadro sintomático, ha llevado a postular la hipótesis que en estas personas la patología “utiliza” los recursos cognitivos, genera interferencias afectivas y produce dificultades que determinan un esfuerzo agregado para un rendimiento óptimo (Scheurich A, et al. 2008). Las diversas líneas en la investigación sobre el tema confirman a través de los años que las personas que padecen algún tipo de trastorno depresivo muestran que el problema no consiste en un déficit general del funcionamiento cognitivo, sino que se debe a una anormalidad más específica en el procesamiento de la información que involucra la atención, memoria, la emoción y el control cognitivo. Este sesgo negativo en el procesamiento de la información también impacta en la aparición y evolución de la enfermedad (Foland-Ross LC, et al. 2012). En la actualidad el esfuerzo profesional a la hora de programar un tratamiento pone el foco en lograr que el paciente no solo tenga una remisión de los síntomas que generan el motivo de consulta, sino que logre la recuperación funcional en las actividades laborales y sociales previos al episodio anímico. Este nuevo concepto involucra la recuperación de las funciones cognitivas para poder desenvolverse en todas las áreas de manera óptima. En las clasificaciones actuales (DSM-5), las alteraciones cognitivas forman parte de los criterios diagnósticos en todo el espectro de los trastornos depresivos, incluido el trastorno depresivo persistente o distimia. En la mayoría de los estudios hasta la fecha se hallaron alteraciones significativas. Múltiples trabajos realizados en campo de la neuropsicología dan certeza de que los pacientes depresivos muestran diferentes alteraciones cognitivas. Surge la duda de si determinadas alteraciones de este tipo estarían en relación con las dificultades en la rehabilitación funcional de los pacientes depresivos a la hora de realizar tratamiento no solo psicoterapéutico, sino también farmacológico, cuando a pesar de que se ve respuesta terapéutica favorable hay permanencia de síntomas residuales que se correlacionan con un déficit en la funcionalidad. Estos hallazgos abren numerosos interrogantes acerca del papel de la cognición en la evolución y pronóstico de los trastornos con sintomatología depresiva a medio y largo plazo (Roca M, et al. 2015). Aspectos cognitivos en los trastornos del espectro depresivo La permanencia de las disfunciones cognitivas reflejadas en la presencia de pensamientos disfuncionales, esquemas negativos, atención selectiva a los estímulos ambientales que presentan los pacientes depresivos, son los factores que generan vulnerabilidad debido a que permanecen, en gran medida luego de la mejoría, e incluso de la desaparición del cuadro sintomático (Monroe SM, et al. 2009) (Vázquez C, et al. 2010). La investigación sobre los sesgos en el procesamiento de la información emocional en los trastornos emocionales se ha centrado principalmente en tres procesos cognitivos: atención, interpretación y memoria (Joormann J, et al. 2014). Las personas con depresión tienen dificultades para desprenderse del material negativo una vez que este captura su atención. (Gotlib IH, et al. 2010) Dicha dificultad probablemente está también ligada a una mayor tendencia a quedarse atrapado en pensamientos rumiantes lo que se considera un estilo de procesamiento indicador de vulnerabilidad a la depresión (Sánchez A, et al. 2013) (Duque A, et al. 2015). Hay evidencia de una hiperactivación de los circuitos amigdalinos ante estímulos emocionales (Davidson, et al. 2002), los cuales están ligados a procesos de atención selectiva hacia estímulos amenazantes, y una actividad reducida de las regiones prefrontales (córtex prefrontal dorsolateral, ventromedial, y córtex cingulado anterior) que están implicadas en la regulación de la respuesta emocional. Además de los sesgos en el procesamiento atencional de la información hay evidencias de este efecto, muchos estudios muestran una mayor facilidad de las personas con depresión para recordar más elementos negativos que positivos tanto en memoria explícita como implícita (Gaddy MA et al. 2014) (Romero N, et al. 2014), así como una tendencia a tener recuerdos sobregeneralizados negativos. Los sesgos de la atención Una disyuntiva que parece sutil, pero no lo es debido a sus implicancias al momento de, por ejemplo, establecer las bases neurocientíficas de un tratamiento psicoterapéutico es si los individuos con tendencia a padecer trastornos con sintomatología del espectro de la depresión se orientan de una manera preferencial y sesgada hacia los estímulos que desencadenan una emoción negativa. En etapas tempranas del procesamiento de la atención Las etapas tempranas del procesamiento de la atención se refieren al inicio en la orientación de la emoción hacia la información relevante en las personas. Para su estudio se utilizan pruebas que se basan en investigaciones con diferentes modelos. Se administran estímulos subliminares o de presentación muy rápida de material con valencia emotiva, neutros o positivos por un lado y negativos por otro. Estos estímulos tienen baja intensidad emocional y se le muestran al sujeto de manera simultánea, luego se reemplaza el lugar por la 20 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 15:95, Noviembre 2015 aparición de un punto y se solicita que se indique la aparición del punto lo más rápido posible. La respuesta a la prueba se mide en el tiempo que tarda la persona en orientarse hacia el lugar donde se encuentra el punto que reemplaza el estímulo negativo en comparación con el neutro o positivo, y se considera resultado positivo si el tiempo de latencia en señalar el lugar donde se encontraba el estímulo negativo es menor. Dentro de los modelos mas utilizados otro tipo de estudio es el que administra estímulos con valencia emocional positiva o negativa, pero al mismo tiempo un estímulo neutro que actúa como distractor, por ejemplo, el color de la tinta con que están escritas las palabras claves (Stroop emocional). Este distractor tiene como finalidad producir una interferencia en la atención, se mide el tiempo que les lleva nombrarlo y en este caso el resultado positivo consiste en que este esté aumentado, lo que da por sentado que el individuo se orientó y se detuvo en el significado emocional de los estímulos (Talarowska M, et al. 2015). Si bien la hipótesis de trabajo es que un paciente con tendencia a la depresión se orienta sesgadamente hacia los estímulos negativos, las investigaciones a través de los años muestran otro tipo de resultados. Los primeros hallazgos en esta línea de trabajo obtuvieron datos que indicaban que no había diferencia significativa de los tiempos de reacción ante diferentes tipo de estímulos entre la población de personas con sintomatología depresiva y las que presentaban un estado de ánimo normal, pero sí lo presentaban los sujetos con diagnóstico de trastorno de ansiedad (Shechner T, et al. 2013) (Holas et al. 2015). Estos resultados dan cuenta que las personas con tendencia a la depresión no se caracterizan por tener un sesgo automático en la atención hacia los estímulos negativos de su entorno (Mogg K, et al. 1993) (Mathews A, et al. 1996) (Lim SL, et al.2005) (Yovel I, et al. 2005) (Foland-Ross LC, et al. 2012). Este hallazgo no solamente llama la atención sino que se plantea significativo al considerar los diferentes endofenotipos que se observan en el espectro de trastornos con depresión, que se presentan con predominio de ansiedad o con predominio de inhibición. Las características distintivas entre la presencia o no de ansiedad en los trastornos depresivos están asociados a diferentes mecanismos neurales y características genéticas que tienen implicancia muy significativa en la respuesta terapéutica con los diferentes mecanismos de acción de los antidepresivos (Sass SM, et al. 2014) (Sumner JA, 2015) (Hess JL, et al. 2015) (Gibb BE, et al. 2015). Con los años se incorporaron métodos de neuroimágenes que permiten una exploración más a fondo de la evidencia de encendido neuronal ante un estímulo subliminar. Los estudios centrados en la activación de la amígdala, área crucial en la percepción de la información emocional, debido a sus conexiones directas con la retina a través del colículo superior y pulvinar (Talarowska M, et al. 2015) (Ramasubbu R, et al. 2014) (Kerestes R, et al. 2013) (Singh MK, et al. 2014). Los resultados en las neuroimágenes no son tan contundentes como en las pruebas anteriores. Se observan resultados diversos en los que los pacientes con síntomas depresivos, pero en los que hubo resultado positivo parte de la población con depresión también cumplían con el diagnóstico comórbido de ansiedad, por lo que se requiere diferenciar la presencia o no de este síntoma (Taylor AM, et al. 2015). FIGURA 1 Ejemplo de test de Stroop EDITORIAL SCIENS // 21

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