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95 - A Sánchez Toranzo y col. - Noviembre 2015

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Alteraciones cognitivas en el trastorno depresivo: atención

Dr. Adriana

Dr. Adriana Sánchez Toranzo, Dra. Federica Hansen La presencia de cuadros depresivos con ansiedad da a pensar que esta sintomatología influye en el inicio y mantenimiento del trastorno del estado de ánimo en pacientes vulnerables. En etapas tardías del procesamiento de la atención El procesamiento de los estímulos supraliminales, de mayor duración e intensidad es más consistente e involucra la presencia de un estado de ánimo congruente con la atención. Las investigaciones de los pacientes con y sin sintomatología depresiva que reciben este tipo de estímulo aportan resultados más certeros que con la administración de los subliminares en cuanto a la alteración que producen los trastornos depresivos sobre la atención. En un comienzo las investigaciones implementaron modificaciones en la presentación de los estímulos con pruebas de Stroop modificado o punto - sonda en los que un tiempo de duración mayor permite que el sujeto sea consciente de la percepción (Gotlib IH, et al. 1987). En su momento los resultados mostraron diferencias en cuanto a la latencia de las respuestas a la administración de estímulos negativos en los sujetos sintomáticos antes y después de recibir tratamiento psicofarmacológico. Este hallazgo se daba más allá de la presencia de ansiedad y abrió una línea de investigación en la que se usaron diferentes tipos de estímulos como palabras, caras emocionales (triste/enojada/feliz), palabras auto - descriptivas, entre otros; como también variables en la duración de los tiempos de administración (Hansen CH, et al. 1994) (Segal ZV, et al. 1995) (Peckham BA, et al. 2010). En su momento los resultados fueron diversos, pero en muchos se confirmaba la latencia en el tiempo de respuesta que no se veía con la administración de estímulos subliminares (Donaldson C, et al. 2007). La utilización de estudios sobre la medición directa y continua del procesamiento atencional para estímulos emocionales mediante el registro de movimientos oculares que permite establecer diferentes componentes de la atención visual: primera fijación, mantenimiento de la fijación, la frecuencia relativa de fijación y duración de la mirada; muestran que los individuos que padecieron o padecen sintomatología depresiva tienen un mayor tiempo de permanencia en el mantenimiento de la fijación ante estímulos emocionales en comparación con los sujetos sanos y en los pacientes con remisión de los síntomas y los sanos no hay diferencia en la duración de la mirada (Isaac L, et al. 2014) (Duque A, et al. 2015). En línea general se observa que las personas con sintomatología depresiva difieren de los controles en cuanto al tiempo de permanencia ante estímulos con valencia negativa y no en cuanto a la probabilidad de presentar un sesgo que los oriente a elegir este tipo de estímulos. La dificultad se encuentra en el desacople una vez que es captado por la atención (Mogg et al. 1993) (GotlibIH et al. 2010) (Soltani S, et al. 2015). Otra particularidad es que este sesgo también se observó en los pacientes sin síntomas al momento del estudio, pero con antecedentes de depresión, y en niñas asintomáticas con antecedentes familiares. Asimismo, la presencia de este sesgo se relaciona con mayor riesgo de padecer un trastorno depresivo en algún momento de la vida (Kujawa et al, 2011) (Joormann J, et al. 2008). Por otra parte, se encontraron resultados significativos que demuestran que una persona con disforia tienen una menor latencia en cuanto al tiempo de asociación de una interpretación negativa de una frase ambigua y mayor latencia y menor precisión de reconocer las emociones neutras a las que adjudican sentimientos negativos. Lo interesante del caso es que esta tendencia persiste aunque los síntomas hayan revertido y en los que tienen síntomas depresivos más intensos que presentan dificultad en reconocer las emociones positivas (Foland-Ross et al. 2012). Neuroimágenes La tecnología aplicada en neuroimágenes ha permitido investigar la parte anatómica y la neurofisiológica de los síntomas cognitivos de la depresión. La creciente y permanente activación de la amígdala y de la corteza cingulada anterior (rACC) más allá de la desaparición del estímulo negativo, son datos relevantes en el estudio de la neurocognición de la depresión (Foland-Ross et al. 2012). Las estructuras cerebrales involucradas en estos procesos son: • La amígdala: localizada en la profundidad de los lóbulos temporales es parte del sistema límbico y su función es el procesar y almacenar las emociones. • La corteza cingulada anterior: es un área del cerebro que se encuentra rodeando al cuerpo calloso y cumple funciones determinantes en la actividad del sistema límbico. Interviene en el proceso de formación de las emociones y participa también en la toma de decisiones, anticipación de la recompensa, aprendizaje, conducta y memoria. • El precuneus: área pequeña que forma parte del lóbulo parietal superior y se encuentra oculta en la fisura longitudinal medial entre los hemisferios cerebrales, tiene una compleja estructuración neuronal y es una de las últimas áreas cerebrales en mielinizarse. Esta zona cerebral tiene una alta conectividad a través de una compleja red neuronal con la corteza prefrontal. Contribuye a integrar las informaciones ambientales y cerebrales internas conformándose en un centro importantísimo para los procesos que generan autoconciencia y mentalización, en cuyas funciones están involucrados el procesamiento auto-referencial y reflexiones sobre uno mismo, la memoria episódica, el procesamiento visuoespacial y algunos aspectos de la conciencia. • La ínsula: se encuentra ubicada profundamente en la 22 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 15:95, Noviembre 2015 superficie lateral del cerebro, dentro de la cisura de Silvio (surco lateral) que separa la corteza temporal de la corteza parietal inferior. La ínsula o corteza insular no es visible desde la cara externa del cerebro porque queda cubierta por la “opércula”. La opércula es una estructura formada por parte de la corteza temporal, parietal y frontal en la zona de la cisura de Silvio. La región anterior de la ínsula está relacionada con el sistema límbico. Su importancia funcional radica en ser, de alguna medida, el centro de procesamiento de la subjetividad de las emociones. Vincula las emociones viscerales a sentimientos de consciencia. La información convergente es procesada allí aportándole un contexto emocional a la experiencia (Immordino-Yang MH et al, 2014). La ínsula recibe del tálamo información de aferencias hemostáticas y envía información eferente a otras estructuras relacionadas con el sistema límbico, como la amígdala, el estriado ventral y el córtex orbitofrontal • Corteza prefrontal: región fundamental en los procesos cognitivos complejos como las funciones ejecutivas que establecen la planificación del comportamiento, como así también la manifestación de las características de la personalidad de cada individuo. • Cotreza prefrontal ventro lateral (CPFVL): ubicada en la región frontal inferior que ejerce funciones de reorientación de la atención, clasificación de las características estímulos externos, reflexión, control inhibitorio motor y procesamiento para la toma de decisiones. • Corteza prefrontal dorso lateral (CPFDL): ubicada por encima de la corteza órbito frontal en ambos hemisferios. Es un área de regulación dopaminérgica cuya función es la integración de la información de la memoria y la sensorial, la regulación y organización de las funciones intelectuales, y la planificación motora. • Corteza prefrontal orbito frontal (COF): ubicada sobre las órbitas oculares es el área encargada de la integración sensorial, en otorgar un valor afectivo a los estímulos reforzadores, en la formación de expectativas asociadas a la recompensa/castigo y la toma de decisiones que devienen en conductas. Todas estas zonas adquieren jerarquía cuando se investigan los procesos cognitivos que influyen en la génesis y mantenimiento de los síntomas depresivos. Se utilizan estudios de neuroimágenes que se realizan mientras se administran pruebas neuropsicológicas en pacientes deprimidos sin tratamiento comparados con sujetos control donde cada vez se vislumbran nuevos resultados como ser activación o inactivación de determinadas áreas en pacientes en el momento eutímicos, pero que habían padecido síntomas depresivos con anterioridad. Los hallazgos en estudios funcionales muestran que en las personas con antecedentes de trastornos depresivos hay una permanencia de la actividad amigdalina y de la corteza cingulada anterior mayor al tiempo establecido por controles normales. Un dato interesante es que esta hiperactividad se correlaciona también con la percepción de los pensamientos rumiantes, característicos de los procesos depresivos, lo que da cuenta del procesamiento sostenido de los estímulos negativos, y que a la vez puede exacerbar los estados emocionales negativos (Kircanski K, et al. 2012) (Foland-Ross LC, et al. 2012). Se observa también aumento de la actividad fuera de los parámetros normales de la corteza prefrontal. Esto implica que en estas personas se dificulta el minimizar la interferencia de estímulos negativos, es decir, tienen dificultad en la inhibición (función correspondiente a la CPFVL) (Kerestes et al. 2012). Los estudios actuales indican que la regulación emocional en este trastorno se asocia con anormalidades en la función prefrontal. Existen modelos de regulación afectiva que proponen que la regulación del procesamiento de las emociones y los comportamientos emocionales complejos, implica la participación de los córtex prefrontal dorsolateral, ventrolateral y órbitofrontal que ejercerían una regulación de arriba hacia abajo (top - down) abarcando el sistema límbico y áreas subcorticales como la corteza cingulada anterior, la amígdala y el estriado ventral. En pacientes que han estado deprimidos pero que al momento de la evaluación se encuentran eutímicos, se hallaron datos relevantes como ser una disminución de la activación de la corteza dorsolateral y órbitofrontal izquierda ante estímulos negativos, similar a los resultados de pacientes que están cursando un cuadro depresivo. Este dato podría hacer pensar que la depresión deja una marca o “cicatriz” una vez recuperado el estado del ánimo. La recuperación también puede estar asociada con el aumento de los estímulos de recompensa en el funcionamiento de la COF. Futuras investigaciones que se ocupan del estudio de la activación corteza prefrontal dorsolateral podrían proporcionar información valiosa sobre el papel de esta zona en la recuperación de la depresión y la forma en que podría ser objetivo en el diseño de futuras intervenciones (Kerestes et al. 2012). Los hallazgos de estas particularidades del funcionamiento cerebral que involucra los procesos de atención, infieren que la persistencia de la disfuncionalidad en estos centros involucran también el compromiso de las actividades subsecuentes (Wang et al. 2008). Implicancias en los tratamientos Beck y la teoría cognitiva de la depresión Los hallazgos en la particularidad del funcionamiento cognitivo de las personas con depresión dan cada vez más sustento al modelo planteado por Beck en 1976. El modelo cognitivo postula que a lo largo de la vida se construyen representaciones en la memoria, los esquemas, que interactúan con los eventos cotidianos desencadenando pensamientos automáticos sobre el yo, el mundo y el futuro; EDITORIAL SCIENS // 23

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