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96 - MC Brió - Febrero 2016

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Patología psiquiátrica prevalente en parálisis cerebral infantil

Dra. María Cristina

Dra. María Cristina Brió 2010). La utilización de la toxina botulínica tipo A (TB –A), cuyo mecanismo de acción es bloquear la liberación de acetilcolina en la placa motora, está avalada por varios ensayos clínicos. Si bien la TB-A presenta como efectos adversos debilidad leve, disfunción vesical, dolor de poca intensidad en la extremidad infiltrada, astenia leve y sensación de hormigueo pueden aparecer algunos que comprometan funciones vitales. En un trabajo prospectivo llevado adelante por O´Flaherty y colaboradores se evidenció en el mes posterior a recibir la toxina que un 23% de los niños presentaron efectos adversos, algunos de los cuales revestían gravedad como incontinencia vesical e intestinal, empeoramiento de la disfagia, aspiración de líquidos, disfunción respiratoria y debilidad generalizada. Estos efectos fueron temporarios y no se produjeron muertes (Leon I, 2007; Poo P, 2007; Pascual Pascual S, 2008; Tedroff K, 2009; Garreta Figuera R, 2010; O´Flaherty S, col. 2011). Las interacciones farmacológicas se han convertido en una importante complicación iatrogénica que puede evitarse. Los fármacos pueden interaccionar de diversas maneras. Las reacciones adversas pueden ocurrir sin que se hallen implicados el sistema P450, las reacciones de glucuronidación o las gluproteinas P. A pesar de ello, las interacciones mediadas por el CYP 450 en el hígado o la pared intestinal son las más frecuentes (Cozza K, 2006; Karalliede L, 2010). Existen pautas para evaluar y manejar las interacciones farmacológicas y estas se pueden entender a través de un algoritmo: • Inhibidor añadido a sustrato: este patrón produce aumento de los niveles del sustrato (droga metabolizada por la enzima inhibida). Ej.: la paroxetina, inhibidora 2D6 puede aumentar los niveles de propanolol, tramadol, benzotropina, tacrina, tamoxifeno, etc. • Sustrato añadido a inhibidor: este patrón puede causar complicaciones si el sustrato tiene un índice terapéutico bajo y no se tiene en cuenta la presencia del inhibidor. Ej.: la pimozida (sustrato) es metabolizada por el CYP 3A4. Si se agrega al fenobarbital, (inhibidor del CYP 3A4) puede producirse toxicidad si no se contempla la interaccion. • Inductor añadido a sustrato: produce pérdida de eficacia del sustrato. Ej.: la carbamazepina (inductor 3A4) añadida a la ciclosporina (sustrato del CYP 3A4). Si se añade un inductor a un compuesto que tiene un metabolito activo (Ej.: paracetamol) es más probable que se produzca toxicidad más que disminución de la eficacia. • Sustrato añadido a inductor: disminuye la eficacia del sustrato si no se ajusta la dosis. Ciprofloxacina (sustrato 3A4) añadida a la carbamazepina (inductor 3A4). • Neutralización de la inhibición: cuando se suspende el inhibidor rápidamente se reanuda la función normal de la enzima. Esto puede disminuir la eficacia al normalizarse la actividad enzimática. Ej.: el ketoconazol (inhibidor 3A4) al ser suspendido puede disminuir la efectividad del clonazepan (sustrato 3A4). • Neutralización de la inducción: cuando se suspende el inductor enzimático pueden aumentar los niveles de sustrato pudiendo presentarse toxicidad. Este efecto no es inmediato ya que dependen de la síntesis de la enzima. Ej; un fumador crónico (inductor 1A2) que recibe clozapina y que deja de fumar bruscamente. Varias semanas después puede presentar niveles tóxicos de clozapina. Los niños que presentan PC con frecuencia padecen también epilepsia, trastornos pulmonares, digestivos o dolor que hace necesaria la asociación con fármacos específicos para tratarlas. Si además padecen trastornos psiquiátricos, esta circunstancia complejiza la estrategia farmacológica total del paciente, ya que pueden aparecer interacciones que modifiquen la seguridad o eficacia de las drogas. Si se arribara al diagnóstico de depresión unipolar o bipolar, ADHD, psicosis u otro trastorno psiquiátrico, los fármacos que se deberían indicar son los que habitualmente se prescriben para las mencionadas patologías, en dosis pensadas para cada paciente en particular. Al iniciar la titulación de las drogas se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: • La titulación de la droga nueva debe comenzar con dosis bajas, aumentándola en periodos regulares que pueden ser variables. • Se debe contemplar la presencia de otras drogas indicadas para otras patologías comórbidas con la PC y los mecanismos de metabolización respectivos. • Se debe conocer la suficiencia hepática y renal como también las vías metabólicas implicadas, ya que muchos fármacos pueden inducir o inhibir el metabolismo de la nueva droga indicada. • Evitar la prescripción de fármacos que inhiben o inducen enzimas en forma significativa. • Prescribir fármacos que se eliminen a través de múltiples vías de metabolismo. • Evitar prescribir fármacos que produzcan efectos adversos graves si su metabolismo se prolonga por el uso simultáneo de un inhibidor del sustrato o porque el paciente es un metabolizador lento. • Controlar, de ser posible, los niveles plasmáticos del fármaco. • Favorecer la comunicación entre los profesionales tratantes para evitar interacciones graves. Frente a un cuadro depresivo y en el caso de tener que medicar con drogas antidepresivas (no todos los cuadros se 12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 16:96, Febrero 2016 medican, solo los de intensidad moderada a grave), las que están aprobadas por la FDA para su utilización en niños y adolescentes pertenecen al grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Son drogas seguras y eficaces para esta población, no así los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la MAO. El antidepresivo de elección es la fluoxetina tanto la FDA y el NICE como la Agencia Europea del Medicamento del Sistema Nacional de Salud Europeo recomienda este fármaco por ser el que mejores resultados de eficacia y seguridad ha obtenido en ensayos clínicos controlados. La sertralina y el citalopram se consideran de segunda elección. La FDA sugiere una revisión clínica semanal del mismo, al menos durante las cuatro primeras semanas de tratamiento antidepresivo. CUADRO 1 Interacciones de drogas antiepilépticas con psicofármacos Droga antiepiléptica Metabolismo Inducción Inhibición Interacciones Ácido valproico 2C9, 2C19, 2A6 2C9, 2A6, UGT, + olanzapina: ↑ riesgo neu- epóxido hidroxilasa tropenia + risperidona: ↓ umbral convulsivo Carbamacepina 3A4, 2C8, 2C9, 1A2, 3A4, 1A2, 2C19 ↓ concentación de olanzapina, fase II clozapina, risperidona, aripiprazol; + ISRS: ↑ concentración de carbamazepina Etosuximida 3A4, fase II Felbamato 3A4, 2E1 3A4, 2C19 Fenitoina 2C9, 2C19, 2E1, fase II 3A4, 2C9, 2C19, + fluox: ↑ concentración fase II de fenitoína Fenobarital 2C9, 2C19, 2E1 UTG, 3A4, 2C9, 2C19, 3A4 Antagonismo efecto anti- 1A2, fase II convulsivante con ISRS Lamotrigina UTG Levetiracetam Hidrolisis fase I Mesuximida 3A4, fase II Oxcarbacepina 3A4, fase II 3A4 2C19 +halop: antagoniza efecto anticonvulsivante Primidona 2C9, 2C19, 2E1 3A4, 1A2, 2C19, UGT 3A4Ej; + paroxetina: ↓ concentración de primidona; + haloperidol: antagoniza efecto anticonvulsivante; + olanzapina y risperidona: ↓ umbral convulsivo Tiagabina 3A4, UGT 2D6 Topiramato 70% excretado inalterado 2C19 por orina Vigabatrina Principalmente se excreta inalterada en orina Zonisamida Acetilación, sulfonación, 3A4 Cozza K, Armstrong S, Oesterheld J. Principios de interacción farmacológica para la práctica médica. Ars médica.2006; Pediatric Formulary Comittee. BNF for children. 2005. London; Pharmaceutical Society of Great Britain and RCPCH publications. London. EDITORIAL SCIENS // 13

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