Una visión actual de la neurobiología del trastorno límite de la personalidad
centrada en la mentalización y el procesamiento emocional
Dr.
Dr. DiegoCohen pudo acompañarlo en sus habituales caminatas por sentirse en un estado de tensión luego de recibir malas noticias acerca de la salud de su madre). Las conexiones de la amígdala con la PFC y las estructuras del lóbulo temporal (que señalé anteriormente importantes en la mentalización) pueden proveer las bases para un amplio rango de procesos sociocognitivos, y cuando este procesamiento se combina con los otros sistemas inespecíficos de ToM (sistemas cooptados para ToM), los razonamientos y capacidades sociales más complejas de nuestra especie pueden emerger. Resulta importante señalar que más allá que la ToM sea una capacidad innata de nuestra especie, necesita de un ambiente social para su pleno desarrollo, es decir, de las experiencias tempranas con los objetos primarios, por ej.: el procesamiento visual central en el apego, el desarrollo del lenguaje que dota al niño de conocimientos para conocer los estados emocionales de los otros, al mismo tiempo que otros sistemas que componen la ToM como las EF continúan madurando por medio del desarrollo de un rápido crecimiento de la corteza frontal primaria. El establecimiento de estas capacidades conversacionales resulta importante para el desarrollo socioemocional. En otro trabajo (Cohen, 2014b) me he referido al rol especialmente nocivo de las experiencias adversas traumáticas tempranas como factor etiológico para el desarrollo de trastornos de la personalidad, depresión, trastornos severos de conducta, entre otros que en parte podemos hipotetizar mediado por fallas corticales/subcorticales que sustentan la ToM y la capacidad para mentalizar. Por lo tanto, podría quedar más claro que los PD constituyen al igual que la esquizofrenia (pero con claras diferencias de variables en juego) verdaderas alteraciones del desarrollo mente/cerebro. Procesamiento del estrés: ansiedad y depresión en TLP Dos desórdenes, los trastornos de ansiedad y varias formas de depresión y emociones negativas (DSM-5), resultan asociados frecuentemente en el TLP; ambos pueden derivar de un inadecuado procesamiento de situaciones de estrés, por lo general, crónicas. El marco del modelo de mentalización puede contribuir a la identificación de los mecanismos involucrados y al mismo tiempo establecer estrategias de tratamiento que complementen los modelos farmacológicos. Mencioné anteriormente que de acuerdo con el modelo presentado por Arnsten (1998) aplicable a los pacientes TLP, cuanto mayor es el nivel de estrés, el procesamiento cerebral predomina en la corteza posterior y subcorteza, hasta un punto de switch en el cual si disminuye el estrés, o el tratamiento comienza a ser efectivo, el procesamiento cerebral se centra en la actividad de la PFC y en la mentalización explícita. Farmacológicamente en este procesamiento predomina la actividad dopaminérgica (DA) y noradrenérgica (NE) vía receptores DA tipo 1 y receptores NE tipo a1. Los factores favorecedores de fenotipo de ansiedad/estrés correspondientes al infante comprenden la vulnerabilidad genética y el temperamento, un amplio rango de investigaciones, sostienen la agregación familiar de los trastornos por ansiedad (para una bibliografía más completa véase Nolte et al., 2011). En el modelo propuesto resulta crucial determinar la interacción de las experiencias tempranas (apego) junto con los factores genéticos que determinan un fenotipo ansioso. Los factores temperamentales de ansiedad se encuentran relacionados con el modelo de inhibición conductual (BI) el cual determina tendencia a la ansiedad y el estrés frente a situaciones novedosas y posiblemente un estilo de apego ansioso-inseguro, poco favorable para facilitar la mentalización si alguno de los padres tienen esta misma tendencia a los trastornos por ansiedad. Desde el punto de vista neuroendócrino, el estrés y la ansiedad se correlacionan con alteraciones permanentes en el funcionamiento del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (HPA-axis). Existen pruebas de que una adecuada relación de apego por parte de la madre puede atenuar este estado de hiperactividad del eje HPA, reduciendo los niveles de cortisol luego del estrés (Gross et al., 2004). El procesamiento neural de la ansiedad se caracteriza por un estado de hiperactividad de núcleos de la amígdala y de la ínsula asociado a baja actividad regulatoria de la PFC especialmente en la región PFCVM, áreas que hemos visto también afectadas en ciertos grupos de TLP. El hipocampo resulta una estructura importante para reducir el exceso de actividad del eje HPA. El resultado del funcionamiento normal de estas estructuras conduce a una adecuada integración sensorial, afectiva e interoceptiva para determinar un output fisiológico y conductual balanceado. Se ha observado en TLP el mismo estado de hiperactividad del HPA-axis (el estudio de estas alteraciones se encuentra fuera de los objetivos del presente trabajo), test de dexametasona positivo, correlacionado con hipercortisolemia y depresión. Sin embargo, resulta importante mencionar que este estado de hiperactivación del HPA-axis resulta más frecuente en pacientes TLP que han sido abusados sexualmente (Gabbard et al., en Allen et al., 2006). Las investigaciones sugieren que el abuso sexual sostenido contribuye al incremento de la sensibilidad de los receptores CRH (hormona liberadora de corticoprina). Como consecuencia de estos mecanismos se configura un estado de hipervigilancia y desconfianza que contribuye a considerar a los otros como perseguidores y al sí mismo como víctima potencial. Esta perspectiva nos acerca a un estado estructural de la mente del paciente TLP basado en una relación afectiva de esa naturaleza sólidamente “grabada” en el cerebro y de origen temprano. Por otro lado, la depresión/ansiedad mantenida crónicamente no favorece el desarrollo de procesos de mentalización. Los factores parentales favorables al desarrollo de fenotipo ansioso y aplicable también a fenotipo TLP o trastorno evitativo de la personalidad, implican la dificultad parental para reducir la ansiedad y estrés del infante vía un apego más seguro. Los estilos parentales rechazante y sobrecontrolador representan factores de riesgo adicionales para incrementar la BI y regular la actividad del HPA-axis como ya fue mencionado. Las investigaciones de los teóricos del apego señalan que una conducta excesivamente controladora que limita la autonomía del niño o un estilo rechazante del apego garantizarían un fenotipo ansioso o un estado de excesiva dependencia como puede observarse en pacientes TLP (criterio 1, esfuerzos para evitar el abandono real o imaginado; APA, 18 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 16:97, Abril2016 1994; Fonagy et al., 2006). Respecto de las experiencias adversas tempranas dentro de este modelo multifactorial, predomina por parte del cuidador una calidad de relación inconsistente, inestable y ansiosa. Estas características no ayudan para la regulación del estrés en el niño, lo cual conduce a un tipo de apego en el adulto de tipo no resuelto o preocupado, los dos más frecuentes encontrados en pacientes con trastornos de la personalidad (Fonagy et al., 2006; Gunderson et al., 2008). Las experiencias adversas tempranas se amplifican, generalizan, consolidan, internalizan y finalmente se transmiten de forma intergeneracional (Cohen, 2014a). El niño con predominio de ansiedad, tal vez precursor de TLP en la vida adulta, se encuentra en un estado de hiperactivación crónica del HPA-axis, presenta escasas conductas de exploración y se orienta hacia la atención de posibles amenazas o miedo, presenta estrategias de hiperactivación de las conductas de apego e hipervigilancia del ambiente social que conduce a las mencionadas alteraciones del HPA-axis y a la disfunción de circuitos frontolímbicos que tendrán como consecuencia reducidos niveles de mentalización (característica presente en algunos TLP) y un pasaje desde una mentalización explicita controlada a una forma de mentalización automática como se señaló en párrafos anteriores. Resumen de los procesos de mentalización y su aplicación en TLP Puede ser útil un resumen de este complejo sistema que desde el punto de vista cognitivo y emocional nos permite conocer a nosotros mismos y los demás, lo cual parece ser una propiedad única de nuestra especie que llevó tal vez miles de años de evolución y forma parte de aquello que se conoce como cerebro social. Resulta evidente que la mentalización representa un conjunto de propiedades emergentes del procesamiento cerebral cortical/subcortical junto con la experiencia del ambiente social, es decir, para que un niño pueda mentalizar necesita una figura de apego segura que tenga incorporada ella misma esta capacidad, el niño “debe poder verse en la mente de su cuidador” (Fonagy et al., 2006; Bateman et al., 2004; Fonagy, 1991). Las áreas cerebrales claves para el proceso son las siguientes: 1) Giro fusiforme: permite la identificación de los individuos (la figura de apego) ya que se activa entre otros estímulos por la expresión facial. 2) Sulcus temporal superior: se activa en respuesta al movimiento biológico, interviene en la generación de agencia (impresión subjetiva de una acción dirigida a un fin en forma determinada) e intencionalidad y se expresa en la conducta manifiesta (expresión facial y movimiento de los labios), por lo tanto, es importante en la predicción del próximo movimiento dentro de una secuencia conductual (cómo se acerca y se relaciona con el niño la figura de apego). 3) Amígdala: resulta uno de los núcleos fundamentales para la mentalización. De acuerdo con Allen et al. (2006) puede ser considerada como la puerta de entrada sensorial al sistema límbico. Es una estructura altamente sensible a la percepción de las señales sociales, incluyendo las expresiones faciales (comunicación social) que mediante este procesamiento adquieren relevancia frente a otros estímulos. Stone (citado por Allen et al.) concluye: “la amígdala forma un importante sistema de input para la teoría de los circuitos de la teoría de la mente” (traducción del autor). Esta estructura asigna un valor al sentimiento de confianza, muchas veces fallido en el TLP y en el trastorno paranoide de la personalidad, situación que contribuye a generar la alta frecuencia de alteraciones en las relaciones interpersonales en estos pacientes o en la importancia que este sentimiento puede tener para la generación de un vínculo terapéutico útil tanto para la psicoterapia y cuando es necesario indicar medicación. Pessoa (2008) considera que la amígdala tiene entre otras funciones la modulación afectiva de la información que guarda un paralelo de lo que ocurre con el procesamiento visual cortical, en términos generales, la amígdala permite el monitoreo, actualización e integración de señales sensoriales. La ubicación topográfica de este núcleo, justo en el centro del cerebro, se interconecta con un número elevado de regiones corticales, comportándose en lo relativo a conectividad como un hube o centro neurológico ampliamente conectado. Otro rol conocido de la amígdala es el procesamiento del miedo, evolutivamente importante, pero responsable tal vez de reacciones de pánico en pacientes TLP (LeDoux, 1996). La amígdala interviene en un monitoreo no consciente de los estímulos emocionales. 4) Polos temporales: integra información de otras áreas para generar procesamiento lingüístico y facilitar el desarrollo del cerebro social, es decir, genera un contexto emocional y semántico acerca de aquello que va ocurriendo y procesando. Genera un guión, texto o letra acerca del pasado y el presente, por lo tanto, una desviación acerca de ese guión, como una acción impulsiva en un TLP contribuye a activar procesos de metalización para neutralizar dicha acción. Las cuatro regiones mencionadas hasta ahora y su respectivo funcionamiento parecen estar influidos por la actividad del péptido OXY. 5) Corteza cingulada anterior: interviene en el control de impulsos por esfuerzo, control de la atención, cognición y emociones (Frith et al., 2003). Se activa junto con la PFC y se superpone anatómicamente con esta. La ACC en su funcionamiento actúa en concierto con la PFCO. La ACC junto con la corteza prefrontal medial (PFCM) actúan en conjunto para hacer uso de las emociones y motivaciones para regular la atención y la acción en circunstancias cambiantes que demandan determinar decisiones y autorregular emociones, hechos que resultan poco efectivos en los TLP y conducen a la rigidez de este trastorno de la personalidad. La activación en conjunto con la PFCO resulta crucial para facilitar la cognición social: la interacción con los otros, la toma de consciencia del estado emocional del otro y el propio y la continua adaptación de la conducta interactiva basada en diversas contingencias. Esto es, favorecería la plasticidad conductual y la disminución de la rigidez de los trastornos de la personalidad. Facilita mentalizar los estados emocionales. 6) Región insular anterior: esencial en la experiencia y observación del displacer, dolor y disgusto en los otros. La región insular anterior (IA) se activa junto con la ACC cuando percibimos dolor en los otros. Forma la base neurológica de la empatía, muchas veces fluctuante en los TLP y ausente en algunas formas de trastorno antisocial de la personalidad (Churchland, 2012). La activación de la ínsula, durante la EDITORIAL SCIENS // 19
