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97 - Diego Cohen - Abril 2016

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Una visión actual de la neurobiología del trastorno límite de la personalidad centrada en la mentalización y el procesamiento emocional

Dr.

Dr. Diego Cohen realizado por el género femenino (Yeomans, 2015). Las investigaciones contemporáneas enfatizan el rol de áreas cerebrales interconectadas haciendo uso del paradigma amplio de mentalización, ToM y todos aquellos mecanismos de integración cognitiva-emocional. En los últimos 15 años el modelo de investigación del TLP se ha movido de la neuroquímica “localizacionista” hacia modelos de procesamiento neuronal evaluado mediante neuroimágenes para converger hacia la teoría del apego, el origen temprano de la relación cuidador/niño y su impacto en el desarrollo del cerebro social. La tesis central es el desarrollo de la mente representacional como emergente del procesamiento emocional y cognitivo bottom-up y el control topdown. Desde el origen subcortical de los estados emocionales hacia el procesamiento cortical en especial de la PFC y dACC regiones en evolución permanente al menos hasta el final de la adolescencia (etapa de la vida que las dos últimas ediciones del DSM señalan para el comienzo de la enfermedad). La ToM y conceptos asociados como el sistema de neuronas en espejo, comienzan a ser aplicados en el conocimiento y tratamiento de grupo de trastornos de la personalidad más frecuente y heterogéneo tomado como base la neurobiología del cerebro social. En el TLP se observa la dificultad para integrar en forma coherente los múltiples sistemas representacionales cognitivos/emocionales de sí mismo y de los otros, podría por lo tanto considerarse una patología del neurodesarrollo temprano al igual que lo que ocurre en el autismo, ADHD y esquizofrenia. El origen de esta desorganización del sistema representacional puede ser estudiado como un claro ejemplo de la interacción gen-ambiente (GXE). En los TLP que han sufrido diversas experiencias adversas tempranas, el factor E resulta un riesgo conocido, aquí la interacción causal seria E→G debido a los cambios epigenéticos provenientes de dichas experiencias (Cohen, 2014a). En otros pacientes los cuales no registran experiencias adversas la relación es interactiva G↔E y la emergencia de esta interacción determina las manifestaciones afectivas, motoras (control de impulsos), conductuales y de las relaciones interpersonales que caracterizan a los trastornos de la personalidad siendo el TLP el más estudiado hasta ahora. Se requiere cautela para considerar la información brindada por los estudios por un número importante de razones: 1. El TLP resulta un desorden heterogéneo. 2. Los estudios de neuroimágenes abarcan un número bajo de pacientes y en algunos casos comórbidos con otros trastornos. 3. La aplicación de la ToM y el concepto más amplio de mentalización a los TLP se encuentra en una fase temprana, al igual que el estudio neurobiológico de la empatía basado en el modelo de las neuronas en espejo. 4. El mismo concepto de las neuronas en espejo resulta especulativo, al menos hasta ahora, en la aplicación a la psicopatología distinta al autismo o la esquizofrenia. 5. No se conoce actualmente la forma en que las terapias de orden psicológico (tratamiento basado en la mentalización, tratamiento focalizado en la transferencia, DBT y terapia de esquemas) producen cambios que reviertan la desorganización del sistema representacional. 6. Los tratamientos psicofarmacológicos resultan moderadamente eficaces. 7. Desde el punto de vista neuropsicológico y neuropsiquiátrico, el TLP tendría el siguiente patrón de disfunción: a) aumento de la actividad de la amígdala y el estriado ventral y b) disminución de la actividad de la PFCOM, disminución de la actividad de la ACC subgenual. Consecuencias de estas disfunciones emerge el predominio de afectos negativos (disforia, ansiedad, inestabilidad emocional y enojo) y la dificultad para controlar los impulsos, estos dos patrones producen dificultades en las relaciones interpersonales más allá de las características del apego y su correspondiente base genética (Clarkin et al., 2005). Bibliografía • Adolphs R. Cognitive neuroscience of human social behavior. Nat Rev Neurosci 2003; 4:165- 78. • Agrawal HR, Gunderson JG, Holmes BM, Lyons-Ruth K. Attachment studies with borderline patients: A review. Harv Rev Psychiatry 2004; 12: 94-104. • Allen J, Foangy P. Handbook of mentalizationbased treatment. West Sussex, England: J Wiley & Sons; 2006. • American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 1994. • American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth edition. 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