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97 - Diego Cohen - Abril 2016

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Una visión actual de la neurobiología del trastorno límite de la personalidad centrada en la mentalización y el procesamiento emocional

Dr.

Dr. Diego Cohen Los desórdenes de la personalidad (PD) abarcan patrones permanentes de alteraciones en la regulación interna de estados emocionales, de los impulsos, de las relaciones interpersonales (patrón de relaciones disfuncionales) y formas particulares de pensamientos (el cual crea severas dificultades en las relaciones con los otros) (Lorenzini et al., 2013). Desde otra perspectiva, la experiencia emocional no se integra en los procesos denominados mentalización. Esto significa, en pacientes que sufren PD y, en especial ya que es el foco de este trabajo, trastorno límite de la personalidad (TLP), una limitación transitoria en la capacidad de concebir estados mentales intencionales tales como fantasías, deseos, creencias, temores, emociones, etc. tanto en sí mismo (self) como en los otros (objetos). Esto conduce a que emerjan formas de pensamientos y emociones primitivas, normales en algún momento evolutivo de la infancia (Allen et al. 2008). Las personas que padecen TLP vivencian que los otros no tienen una vida mental compatible con la de ellos mismos, o de alguna manera carecen de ciertos estados emocionales a ser considerados. Tanto el apego como su sucedáneo, la mentalización, promueven la regulación neurofisiológica alostática y el desarrollo cerebral (Luyten et al., 2015; McEwan, 2005). La mentalización puede ser entendida como una capacidad innata, el resultado final de nuestro desarrollo como especie (Hariri, 2016; Mithen, 1996). La mentalización tiene una ventana estrecha para su desarrollo y es una función del así llamado cerebro social. Frith et al. (2003) la consideran un fenómeno universal que se desarrolla por etapas, teniendo en cuenta que el 18vo mes de vida, el segundo año y alrededor de los 5-6 años son períodos especiales y críticos para la maduración del desarrollo de los procesos de mentalización. Otros investigadores, si bien no descartan los mecanismos precedentes, consideran que los pacientes TLP muestran dificultades en el procesamiento prefrontal cortical (PFC) hacia las estructuras límbicas particularmente los núcleos amigdalinos y el hipocampo (procesamiento top-down y bottom-up). Debido a estas fallas en la modulación frontolímbica no pueden inhibir y controlar estados emocionales displacenteros que favorecen la emergencia de conductas impulsivas (Schmahl et al., 2006; Tajima et al., 2009). Estas hipótesis suelen ser testeadas mediante estudios de resonancia magnética funcional (fMRI), que demuestran escasa activación en la PFC ventromedial (PFCMV) con la subsiguiente falla en la inhibición de la actividad de la amígdala y mayor facilidad para percibir pánico, temor o desconfianza. Si consideramos la función de la amígdala en la memoria del reconocimiento visual (Adolphs; 2003), aquello que para un sujeto normal impresiona una expresión facial neutra, puede ser para un TLP una expresión amenazante (Mizenberg et al., 2008). Sin embargo, los resultados de los estudios son contradictorios y algunas investigaciones incluyen trastornos asociados a TLP: trastorno por estrés postraumático (PTSD), conductas de automutilación o experiencias adversas tempranas como abuso sexual, que pueden conducir a resultados dispares. En síntesis, se puede concluir que los estudios muestran, por lo general, disminución del volumen de la amígdala asociado con hiperreactividad de esa estructura (Mizenberg et al., 2008; Schmahl et al., 2006). Apego, circuitos de recompensa y mentalización Las investigaciones de Fonagy et al. (2006), señalan la actividad de tres sistemas (por razones prácticas podemos denominarlos A, B y C) para explicar la disfunción neurobiológica en el TLP y sus posibles correlatos clínicos: 1) impulsividad; 2) inestabilidad afectiva; 3) intolerancia a las experiencias de abandono; 4) tendencia rápida a generar vínculos sin tener en cuenta el contexto y el conocimiento previo; 5) conductas de automutilación; etc. Los sistemas reconocidos son: el de recompensa y apego (A) que interviene en las conductas adictivas y que de alguna manera se superpone con el circuito de apego, esto ha conducido a algunos investigadores a considerar ciertos vínculos sociales como adictivos (Insel, 2003; Wise, 2004). El segundo sistema (B), comprende el funcionamiento de áreas corticales y subcorticales desactivadas por la activación del sistema de apego, abarca los polos temporales, la unión parietaltemporal, amígdala y PFC mesial (PFCM). La activación de estas áreas, se correlaciona con afectos negativos principalmente hostilidad y agresión (Clarkin et al., 2005), juicios acerca de la confiabilidad social y moralidad, teoría de la mente (ToM), atención hacia las propias emociones y, particularmente, como se expone más adelante corresponde a regiones de la actividad de mentalizar e identificar estados mentales. El tercer sistema (C), comprende la actividad de la PFCM, corteza parietal inferior, corteza temporal medial en el hemisferio derecho y corteza cingulada posterior; cumple funciones de atención, memoria a largo plazo, integración cognitiva-afectiva y registro de emociones positivas y negativas. Fonagy et al. (2006), consideran que en el TLP se producen lapsos momentáneos, no permanentes de fallas en la mentalización como una forma de adaptarse a situaciones amenazantes, ansiogénicas e intolerables que tienen que ver con la historia traumática. Cabe aclarar que la denominación de estos sistemas se hace en términos de simplificación y su nombre no corresponde exactamente a una sistematización neurológica. La distribución anatómica del circuito A, comprende fibras dopaminérgicas (DA) que parten del área tegmental ventral (ATV), hacen relevo en núcleos amigdalinos (núcleo de la estría terminal) de allí se dirigen al núcleo accumbens, pálido ventral, tálamo, corteza cingulada anterior (ACC) y finalmente PFC (regiones laterales y orbitales); estos circuitos son recíprocos de entrada y salida con control de retroalimentación. El rol central de la neurotransmisión DA dentro del circuito, sería considerado un mecanismo seleccionado por la evolución que favorece la motivación, la unión reproductiva, el cuidado materno y la sobrevida de la cría (Lorenzini et al., 2013; Panksepp, 1998). Por otra parte, Pessoa (2008) considera este circuito como parte del control ejecutivo que equivale a control e inhibición de respuestas no reflexivas. La capacidad para adelantarse a los acontecimientos futuros, incluye la actividad de este circuito, en especial el núcleo basolateral de la amígdala y las conexiones con la región orbital de la PFC (PFCO). En el TLP, las conductas impulsivas resultan frecuentes, por lo tanto se puede considerar la disfunción de este circuito. Fonagy et al. (2006) consideran que en pacientes TLP el circuito de recompensa se encuentra hipoactivo; este estado, 10 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 se correlaciona con conductas impulsivas, por ejemplo, abuso de sustancias. Debido a la superposición parcial del circuito de apego y el de recompensa, los pacientes TLP se encuentran en la búsqueda de vínculos que disminuyan las emociones displacenteras, esta misma situación genera un círculo vicioso ya que muchas de esas relaciones tienen cualidad desorganizada o caótica. El pionero de estos conceptos fue MacLean (1990) quien consideró que las conductas adictivas eran intentos de generar mayor secreción de opioides endógenos y oxitocina (OXY), normalmente facilitadas por los vínculos de apego (Insel, 2003; Keverne, 2005). Ya que la evolución no parece haber “creado” un circuito específico para el efecto de recompensa de sustancias, Insel et al. (2001) opinan que ciertas sustancias de abuso pudieron activar un sistema innato para la formación de vínculos (apego). Resulta importante tener en cuenta, dentro del marco de las conductas de apego, otros péptidos como OXY y vasopresina (AVP); ambos son secretados por experiencias sexuales, cuidados maternos, experiencias sociales placenteras y pueden intervenir activando el sistema de apego (Keverne, 2005). La OXY tiene un rol adicional en la desactivación de conductas que conducen a la inhibición social (Churchland, 2012). Por otra parte, las investigaciones de Insel (2001) en especies de ratones de la pradera que muestran conductas monógamas exclusivamente refuerzan estas ideas, la activación de receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2) es necesaria y suficiente para determinar la elección del compañero de preferencia, la AVP y OXY pueden amplificar esta señal DA en el núcleo accumbens facilitando el apego exclusivo (monogamia en ciertas especies como el homo sapiens), mientras que la administración de antagonistas D2, bloquea conductas de elección del compañero de preferencia. La OXY parece tener un rol en la disminución de los estados emocionales negativos por su acción sobre la amígdala, incrementa la sensibilidad a los estímulos sociales, mejora la “memoria social” e incrementa el recuerdo de memorias relacionadas con momentos de felicidad. En síntesis, de acuerdo con el modelo presentado por Fonagy (2006), existe una superposición del circuito de recompensa y apego (sistema A) relacionado con adicciones y conductas impulsivas, pero que al mismo tiempo resulta crítico en las conductas de apego (conductas maternales y de elección de la pareja de preferencia) que tienen función de recompensa, disminución del impacto de emociones negativas y experiencias dolorosas. Tanto las emociones negativas y el dolor emocional, resultan frecuentes, permanentes e intensas en TLP; de ese conjunto de emociones, aquellas relacionadas con sentirse traicionado, fuera de control y mentalmente herido, resultan más frecuentes en TLP vs otros desórdenes de la personalidad (Zanarini et al., 1998). Dificultades con el apego en pacientes TLP Los clínicos que tratan pacientes TLP encuentran patrones de apego característicos que los diferencian de pacientes normales o con otras patologías. Resulta frecuente encontrar mediante entrevistas que evocan la memoria autobiográfica situaciones traumáticas importantes, conflictos centrados alrededor del intenso deseo de relación y al mismo tiempo temor a la cercanía afectiva o al sentimiento de perder la propia y tenue identidad. Estos conflictos explican gran parte de las relaciones caóticas que mantiene los TLP (Gunderson et al., 2008; Leihener et al., 2003). Existen clasificaciones estandarizadas para la categorización del apego en adultos, una de las más utilizadas ha sido desarrollada por el grupo de M. Main en el centro Anna Freud de Londres, que describe cuatro patrones generales (Fonagy et al., 1998): 1) Seguro/autónomo: integra las memorias de relaciones pasadas en una narrativa coherente. Demuestran valorar las relaciones de apego. Encuentran significado emocional y profundidad en las relaciones interpersonales. 2) Evitativo/rechazante: las narrativas que surgen de entrevistas específicas de evaluación no resultan coherentes, no recuerda memorias que apoyen el argumento narrativo. Idealización, devaluación o negación de las relaciones tempranas o actuales. El paciente tiende a permanecer aislado. El paciente es poco sensible a las interacciones sociales, el sistema de apego se encuentra hipoactivo y el sujeto cree que es autosuficiente para regular las emociones y tiende a confiar poco en los otros. 3) Ansioso/preocupado: las narrativas no resultan coherentes. Demuestra confusión, enojo o miedo en relación a las figuras de apego. Esto corresponde a una hiperactivación del sistema de apego y de la búsqueda de relaciones en forma compulsiva que reduzcan el estrés de separación. Esta subcategoría implica que los pacientes son especialmente hipersensibles a posibles experiencias de abandono y al predominio de emociones negativas. Resulta más frecuente en los PD TLP histriónico, dependiente y evitativo. 4) No resuelto/desorganizado: confusiones semánticas o sintácticas en las narrativas concernientes a traumas o duelos durante la infancia. El paciente muestra dificultades en la regulación emocional y el estrés. Se produce una disrupción de las estrategias para lidiar con el estrés lo cual conduce a estados emocionales de intensa ansiedad o una permanente inestabilidad afectiva. Resulta una variedad de apego frecuente en el TLP. Los estudios (Agrawal et al., 2004; Lorenzini et al., 2013) señalan que entre el 50% - 80% de los pacientes TLP presentan ambos patrones o cada uno de ellos por separado, en relación con una historia infantil traumática que Fonagy et al. denominan “trauma de apego” (ver Cohen 2014a, en esta misma colección). Resumen de la neurobiología del apego y su importancia en el TLP El apego ha sido definido como un vínculo de base biológica en parte innato entre el niño y un cuidador (madre o figura sustituta de apego) cuya finalidad es facilitar la seguridad y supervivencia del primero (Bowlby, 1988, 1998, Fonagy 2001) (ver figura 1). El objetivo del apego no es la relación en sí misma, más bien es lograr un estado corporal (físico) alcanzado mediante la proximidad concreta con el cuidador (Bowlby, 1988; 1998). En la medida que el desarrollo emocional progresa, la necesidad de proximidad física evoluciona hacia una necesidad con mayores componentes psicológicos y emocionales. El apego, presente en ciertas especies de mamíferos y roedores, EDITORIAL SCIENS // 11

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11 - Diciembre 2001
11 - Diciembre 2001
10 - LM Zieher - Octubre 2001
10 - M Zorrilla Zubilete - Octubre 2001
10 - DO Fadel - Octubre 2001
09 - Agosto 2001
09 - Agosto 2001
09 - Agosto 2001
08 - IM Elenitza - Marzo 2001
08 - L D´Alessio - Marzo 2001
08 - GS Jufe - Marzo 2001
07 - LM Zieher, SA Alvano - Diciembre 2000
07 - M Zorrilla Zubilete - Diciembre 2000
07 - D Cohen - Diciembre 2000
06 - F Gómez - Octubre 2000
06 - LR Guelman - Octubre 2000
06 - A Mussa - Octubre 2000
05 - V Fernández Pinto - Agosto 2000
05 - M Nemirovsky - Agosto 2000
05 - R Mizrahi, R Iannantuono - Agosto 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
03 - Abril 2000
03 - Abril
03 - Abril 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
01 - LM Zieher - Diciembre 1999
01 - IM Elenitza - Diciembre 1999
01 - G Jufe - Diciembre 1999
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
32 - L Allegro - Noviembre de 2015
32 - A Carli - Noviembre de 2015
32 - SH Arroquy - Noviembre de 2015
32 - EM Ylarri - Noviembre de 2015
31 - Editorial - Agosto de 2015
31 - A Carli - Agosto de 2015
31 - L Allegro - Agosto 2015
31 - E Zaidel - Agosto de 2015
31 - G Cabrera - Agosto de 2015
30 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2015
30 - L Allegro Mayo de 2015
30 - E Zaidel - Mayo de 2015
30 - I Recabarren - Mayo de 2015
29 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2015
29 - L Allegro - Marzo de 2015
29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
29 - Y Castaño - Marzo de 2015
26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013
22 - A Vicario - Agosto de 2013
22 - A Vicario, G Cerezo - Agosto de 2013
21 - L Allegro - Mayo de 2013
21 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2013
21 - E Zaidel y col. - Mayo de 2013
21 - EM Ylarri - Mayo de 2013
20 - L Allegro - Marzo de 2013
20 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2013
20 - EM Ylarri - Marzo de 2013
20 - Y Castaño - Marzo de 2013
19 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2012
19 - JL Cacharrón - Noviembre de 2012
19 - N Alvarez - Noviembre de 2012
17 - L Allegro - Julio de 2012
17 - A Carli, B Kennel - Julio de 2012
17 - D Serrani - Julio de 2012
16 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2012
16 - JL Cacharrón - Mayo de 2012
16 - I Recavarren y col. - Mayo de 2012
15 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2012
15 - JL Cacharrón - Marzo de 2012
15 - A Cozzarin y col. - Marzo de 2012
14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de 2011
14 - A Diaz - Septiembre de 2011
14 - MA Giorgi y col. - Septiembre de 2011
13 - L Allegro - Julio de 2011
13 - A Carli, B. Kennel - Julio de 2011
13 - LM Pupi - Julio de 2011
13 - EM Ylarri - Julio de 2011
12 - L Allegro - Mayo de 2011
12 - EM Ylarri - Mayo de 2011
12 - E Antezana Chavez y col. - Mayo de 2011
12 - PS Lipszyc - Mayo de 2011
11 - L Allegro - Marzo de 2011
11 - MS Grenóvero, J Basualdo - Marzo de 2011
11 - C Kotliar - Marzo de 2011
11 - EM Ylarri - Marzo de 2011
10 - L Allegro - Agosto de 2010
10 - MS Grenóvero, J Basualdo - Agosto de 2010
10 - EJ Zaidel - Agosto de 20
10 - G Lavenia - Agosto de 2010
9 - L Allegro - Mayo de 2010
9 - JP García, LC Millán - Mayo de 2010
9 - RM Ferrari - Mayo de 2010
8 - L Allegro - Marzo de 2010
8 - MS Grenóvero, J Basualdo
8 - AE Picarel - Marzo de 2010
8 - A Gutiérrez - Marzo de 2010
7 - L Allegro - Octubre de 2009
7 - HA Costa - Octubre de 2009
7 - EM Ylarri - Octubre de 2009
6 - L Allegro - Marzo 2006
6 - LM Zieher - Marzo 2006
6 - R Ferrari, E Zaidel - Marzo 2006
6 - J Bustamante - Marzo 2006
6 - MP Scolnik, F Devoto - Marzo 2006
5 - L Allegro - Noviembre 2005
5 - EM Ylarri, P Lipsyc - Noviembre 2005
5 - LM Zieher, LR Guelman - Noviembre 2005
4 - L Allegro - Septiembre 2004
4 - L Juncos - Septiembre 2004
4 - M Rivero-Ayerza y col. - Septiembre 2004
4 - G Waisman, M Morales - Septiembre 2004
3 - L Allegro - Junio 2004
3 - M Sabán y col. - Junio 2004
3 - C Kotliar, H Goméz - Junio 2004
3 - SD Sevilla - Junio 2004
2 - A Baranchuk y col. - Febrero 2004
2 - E Forte, S Baratta - Febrero 2004
2 - HA Serra y col. - Febrero 2004
1 - L Allegro - Diciembre 2003
1 - A Pérez, J G Zuelgaray - Diciembre 2003
1 - C Lis, P Calabró y col. - Diciembre 2003
1 - EM Ylarri - Diciembre 2003
D Sotelo, HE Gnocchi, AP Sáenz - Octubre 2019
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015