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Bases biológicas y targets

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Farmacología Cardiovascular - De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular

Capítulo 3

Capítulo 3 Hipertensión arterial: perspectivas fisiopatológicas para el manejo terapéutico Carol Kotliar ¿Puede ser útil individualizar los mecanismos fisiopatológicos para el manejo de la hipertensión arterial? En la práctica clínica cotidiana, el objetivo del manejo de la hipertensión arterial es el de prevenir las complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares, renales y metabólicas. Los mediadores principales del progreso de la enfermedad son la inflamación, la activación inmune y el proceso ateroesclerótico. En este contexto, la definición terapéutica suele basarse más en las grandes guías de sociedades científicas internacionales y nacionales, y menos en la individualización de la fisiopatología. Las guías ofrecen recomendaciones que se fundamentan en el análisis de los resultados de estudios clínicos categorizados según el peso de la evidencia proveniente de cada uno de ellos. La aplicación de las guías ha modificado la práctica médica promoviéndose un manejo basado en ellas que simplifica la decisión del profesional. Sin embargo, las bases fisiopatológicas que sustentan y explican los resultados obtenidos en cada estudio que edifica una guía, suelen ser diferentes de la fisiopatología individual del paciente que se presenta en el consultorio, cuyo caso específico puede no hallarse representado por el promedio analizado en un estudio clínico y situarse en los extremos de la distribución de resultados o desvíos de la media. Por esto, sin dudas la medicina poblacional es una herramienta de inmenso impacto epidemiológico, aunque no desplaza al análisis individualizado cuando existen las posibilidades y condiciones para poder efectuarlo. No se oponen, se complementan. En el origen del estudio de la hipertensión arterial, su estudio semiológico se focalizaba en el análisis del pulso periférico y sus características, otorgándosele un rol pivotal al estudio de la onda de pulso y sus variaciones. En la actualidad el énfasis de las líneas de investigación y el conocimiento parece cambiar el rumbo para retornar a las fuentes y recategorizar el manejo individualizado basado en la identificación del mecanismo de hipertensión en el sujeto enfermo. Desde el abordaje terapéutico, dicha identidad fisiopatológica explicaría, además, los cambios en la respuesta a un tratamiento dado que se suceden en el mismo individuo y que podrían representar a las modificaciones del mecanismo fisiopatológico en la misma persona a lo largo de su historia evolutiva. El manejo de la hipertensión arterial no puede basarse exclusivamente EDITORIAL SCIENS 49

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular en lograr normalizar el valor de la presión arterial, sino que aparece racionalmente más lógico a la luz de la situación actual del conocimiento, el poder controlar el / los mecanismos subyacentes que en definitiva tienen el efecto mediador de los eventos y complicaciones de la enfermedad. El controlar la presión arterial solamente sin el control del mecanismo podría ser una de las explicaciones a la persistencia del riesgo residual manifestado por la aparición de eventos en algunos individuos con su presión ¨normalizada¨con el tratamiento. ¿Presión arterial periférica o presión arterial central? La presión arterial central se ha convertido en los últimos años en un factor esencial que puede constituir la brecha o el puente entre la fisiopatología y el tratamiento. En los años recientes, el advenimiento de métodos de diagnóstico no invasivos ha revolucionado la metodología tradicional de medición de la presión arterial al introducir el acceso a los valores de presión central en la práctica clínica. La determinación de los valores de presión arterial en un mismo sujeto se influencia según el lugar del árbol arterial. Al alejarnos de la aorta se espera que no se modificara el valor de la presión arterial diastólica aunque la presión arterial sistólica sufriría un incremento progresivo hacia la periferia denominado fenómeno de amplificación de la onda de presión de pulso especialmente por el impacto de las características de la composición de la pared arterial y la relación entre la onda propagada anterógrada y la onda reflejada. De manera simplificada, el concepto de presión arterial central describe aquella medida en el nivel de una arteria próxima al corazón como la aorta (presión aórtica central o PAc) o sus ramas principales (presión carotídea central). La relación entre presión sistólica central y periférica no es uniforme dependiendo en gran medida del envejecimiento biológico de la pared arterial, su rigidez y la morfología de la onda del pulso. En los últimos años el advenimiento de equipos que permiten determinar no invasivamente por diferentes metodologías las características de la onda de pulso, de la onda reflejada, y de la presión central entre otras, ha generado creciente entusiasmo en la interpretación y estudio de sus resultados. La determinación de la PAc puede realizarse a través de la evaluación de la presión arterial braquial y su análisis con tonometría de aplanamiento y con función de transferencia. Actualmente las recomendaciones de las guías no son homogéneas en cuanto a incluir en todas ellas la determinación de la PAc. Una respuesta neutral a esta pregunta ha sido que si se dispone del recurso para su determinación, su utilidad reside en la mejor interpretación de la situación del paciente asociada a su rigidez vascular. Su indicación más aceptada es para el diagnóstico de la llamada hipertensión espúria. Se tratan de aquellos casos en general de individuos jóvenes o niños, en quienes se detecta HTA braquial por métodos convencionales, pero cuando se evalúa la presión arterial central se observa que se halla normal, es decir, que no son en realidad sujetos con hipertensión arterial sino que la misma se halla aumentada a nivel periférico probablemente debido a incremento del fenómeno de la amplificación central. En pacientes añosos, la presión central podría ser útil para guiar el tratamiento cuando tienen hipertensión periférica asociada a rigidez vascular muy incrementada, pero con presión central menor. El riesgo de sobretratamiento en estos pacientes ha sido siempre complejo, espe- 50

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
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