Views
5 years ago

Bases biológicas y targets

  • Text
  • Renal
  • Cardiacas
  • Ventricular
  • Cardiaca
  • Diastolica
  • Celulares
  • Fibrinolisis
  • Coagulacion
  • Plaquetaria
  • Arterial
  • Homeostaticos
  • Cardiaca
  • Insuficiencia
Farmacología Cardiovascular - De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular

C Kotliar //

C Kotliar // Hipertensión arterial: perspectivas fisiopatológicas para el manejo terapéutico cialmente si son ancianos frágiles o vulnerables a hipotensión ortostática, por ejemplo. Por el momento el interés sobre la presión arterial central es para la interpretación fisiopatológica, el seguimiento de respuesta al tratamiento y titulación de fármacos aunque se requieren de más estudios y resultados de investigación para trasladar su impacto a la práctica clínica. Finalmente, sabemos que la HTA afecta a más de 1 billón de personas en el mundo y la rigidez vascular es un factor frecuente compartido por la mayoría de ellas. Modelos virtuales y biomecánicos sugieren que la rigidez vascular podría ser responsable del patrón de HTA y su regresión contribuiría a mejorar su manejo. Los estudios de mecánica vascular así como los de hemodinamia no invasiva que aportan el patrón hemodinámico pueden informar acerca de la resistencia vascular sistémica como aproximación al tono vascular y su contribución al aumento de la PA. En los próximos años las evidencias demostrarán si el target real del tratamiento es la presión periférica o la presión central. Mecanismos de hipertensión arterial y tratamiento El origen multifactorial de la hipertensión arterial no excluye que se pueda asignar predominancia a un mecanismo sobre otros en un individuo dado. Aunque el valor de PA sea el resultado de la interacción de un complejo network de factores, en la mayoría de los casos, uno de ellos será el que predomine sobre los demás; pudiéndose considerarlo como a su mecanismo índice o líder del proceso hipertensivo. En la práctica clínica la aproximación posible a una evaluación fisiopatológica incluye la anamnesis y examen físico en primer lugar, seguida por el estudio de la rigidez vascular y de los mecanismos hemodinámicos de la presión arterial. Si se dispone de recursos adecuados, el estudio con cardiografía por impedancia u otros métodos no invasivos podría proveer de data acerca del patrón hemodinámico que caracteriza a ese paciente. Si se evalúan los roles del índice cardiaco, de las resistencias vasculares sistémicas y del volumen intravascular se podrán obtener datos aproximatorios desde una exhaustiva semiología que en profesionales entrenados proveerá de interesantes datos para proponer el patrón índice del paciente. La interrelación entre estos mecanismos tiende al equilibrio cuyo objetivo es el del sistema cardiovascular en sí mismo, mantener el flujo sanguíneo, la conducción y el delivery de oxígeno. En algunas situaciones, puede considerarse que el incremento de presión arterial podría ser el brazo compensador de la caída de flujo sensada por algún órgano blanco. Cuando se realizan las determinaciones del patrón hemodinámico en posición acostado y luego en bipedestación se observan situaciones en las que caídas del índice cardiaco al cambiar de decúbito se asocian a incrementos del índice de resistencias periféricas que a priori podrían representar la compensación hemodinámica que busca mantener el flujo sanguíneo constante. Cuando a estas determinaciones se le suma la de la presión central, la aproximación a la condición del paciente suele enriquecer el conocimiento del profesional acerca de la respuesta hemodinámica esperada ante las posibles intervenciones terapéuticas. Patrones hemodinámicos predominantes en la práctica clínica Interrelacionando el índice cardiaco (IC), el índice de resistencia vascular sistémica (IRVS) y el volumen intravascular en hipertensos, se EDITORIAL SCIENS 51

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular pueden identificar tres patrones hemodinámicos:1) patrón hiperdinámico con IC > 4 L/min/m 2 + IRVS normal o frecuentemente disminuído; 2) normodinámico o de HTA establecida, que presenta un IC normal (entre 2,5 y 4 L/min/m 2 ), y un IRVS aumentado (> 2390 dyn.seg.cm -5 .m 2 ); 3) hipodinámico (IC < 2,5 L/min/m2, asociado a un IRVS > 2390 dyn.seg.cm -5 .m 2 ). Hipertensos hiperdinámicos El patrón hiperdinámico suele caracterizar a sujetos con prehipertensión, jóvenes, síndrome metabólico, y envejecimiento prematuro. La hiperactividad del sistema nervioso simpático promueve en muchos de estos pacientes hipertensos el desarrollo de diabetes y obesidad. Es probable que en una hemodinamia de transición estos pacientes evolucionen a un patrón hipodinámico o de aumento de IVRS a medida que envejecen y se desarrolla arterioesclerosis ante la carga sostenida de HTA y de disbalance autónomo. El rol del sistema nervioso simpático en el estado hiperdinámico puede estimarse con otras estrategias para su valoración que incluyen estudios que determinan su estado de activación como la microneurografía hasta técnicas no invasivas que se basan en modificaciones de la variabilidad, por ejemplo. Más allá de la intervención farmacológica o invasiva se destaca, actualmente, la relevancia de la influencia de la alimentación y de la actividad física sobre el sistema nervioso autónomo y su equilibrio. Es interesante para poder abarcar en perspectiva el rol del perfil hiperdinámico, recordar su predominancia en sujetos con HTA refractaria y para eso es útil observar el foco puesto recientemente en la denervación renal aunque su indicación es aún controversial más allá de su eficacia. La misma ha sido ampliamente analizada en torno a su utilidad y seguridad específicamente en aquellos con HTA resistente. Hipertensos hipodinámicos El perfil hipodinámico identifica al fenotipo más frecuente de HTA. De una manera extremadamente simplificadora podría considerarse, en la mayoría de los individuos hipertensos, que necesariamente ha fallado al menos uno de los dos principales amortiguadores de la presión arterial: el riñón o la pared arterial. El incremento de las resistencia periféricas está habitualmente, aunque no es excluyente, asociado a “fallas” atribuidas a la función de amortiguación o damping inteligente dependiente de la integridad del músculo liso vascular. Clásicamente, se habla de que la aterosclerosis es una enfermedad inicial de la íntima ya la hipertensión es una enfermedad de la media. Sin embargo, existen múltiples aportes generados en los últimos años en este sentido, que además han facilitado la identificación de un ateroma en el que se distingue un origen hipertensivo. Existen elementos fisiopatogénicos comunes a cualquier proceso aterogénico, como la disfunción endotelial, la hipertrofia e hiperplasia de las células del músculo liso vascular, su migración a la íntima, la activación inflamatoria, el estrés oxidativo y la remodelación vascular. Pero también existen características distintivas de la aterogénesis del hipertenso, que se hallan relacionadas con los estímulos que la desencadenan. Cuando el IC es bajo (< 2,5 L/min/m 2 ) y resistencias vasculares renal y sistémicas sumamente elevadas, pueden tratarse de fenómenos asociados a trastornos en la estructura y la función miocárdicas (hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, disfunción diastólica), renales y vasculares con sensibilidad a la sal. 52

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015