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Bases biológicas y targets

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Farmacología Cardiovascular - De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular

Capítulo 6 Mecanismos

Capítulo 6 Mecanismos celulares y acciones de fármacos en la disfunción diastólica Ernesto Miguel Ylarri Aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan una función ventricular izquierda normal y en la mayoría de ellos la causa de la falla cardiaca es la presencia de disfunción diastólica. Para definir a estos pacientes se ha acuñado el término de “insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada”, aunque en algunos de ellos la causa de la insuficiencia cardiaca esté relacionada con fenómenos “no diastólicos” como una disminución de la reserva sistólica, una alteración de la regulación del volumen y una mala interacción ventrículo-arterial. En otras palabras una fracción de eyección normal no implica función sistólica normal, y estos pacientes deben diferenciarse. Por ello continuaremos mencionando el término de “insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica” porque privilegiamos en este capítulo los aspectos celulares, fisiopatológicos y farmacológicos específicos de esta alteración de un fenómeno fisiológico. La frecuencia de esta entidad es muy elevada, siendo responsable de más del 50% de los casos de insuficiencia cardiaca en pacientes añosos, especialmente entre los que consultan en atención primaria de salud y en servicios de clínica médica. La causa más frecuente es la hipertensión arterial, presentándose también en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria, miocardiopatía diabética, enfermedad renal, obesidad y cardiomiopatía restrictiva, sugiriendo que los diferentes factores de riesgo se manifiestan a través de diversas vías fisiopatológicas. Debido a esta multiplicidad de mecanismos no es extraño que más allá de diuréticos y del tratamiento de las comorbilidades falte evidencia clara de tratamientos efectivos. Fisiopatología de la disfunción diastólica La insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica es una entidad esencialmente diferente de la provocada por la disfunción sistólica, tanto desde el punto epidemiológico, fisiopatológico y estructural. Los estímulos neurohumorales tan característicos de la disfunción sistólica parecen tener mucho menos impacto en la disfunción diastólica, que parece tener una fisiología más relacionada con la hemodinamia, el control del volumen, y su distribución. No obstante la disfunción sistólica se asocia en ocasiones, especialmente en estadios avanzados, con disfunción diastólica y también se discute el concepto de si ambas entidades no son en realidad un continuo que EDITORIAL SCIENS 81

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular comparten etiologías y mecanismos comunes. La función diastólica del ventrículo izquierdo depende de dos factores, uno activo, la relajación miocárdica y uno pasivo, la distensibilidad o compliance. La consecuencia es la disminución de la presión ventricular izquierda que, cuando cae por debajo de la presión de aurícula izquierda produce un gradiente de presión y como consecuencia el lleno ventricular que ocurre normalmente en la primera mitad de la diástole. Este gradiente es mayor en el ejercicio, cuando se acorta la diástole y, por lo tanto, el período de lleno. La sístole auricular puede contribuir en el fin de la diástole a mayor lleno del ventrículo izquierdo (alrededor del 20% del total) sin gran incremento de la presión del mismo en condiciones normales, gracias a una adecuada distensibilidad. En la disfunción diastólica es característico un remodelado concéntrico, con un incremento de la masa del ventrículo izquierdo, un aumento relativo del espesor sin aumento del tamaño de cavidades, aumento del diámetro de cardiomiocitos e incremento de la cantidad y espesor de las fibras de colágeno en la matriz extracelular. Estas alteraciones morfológicas son provocadas por HVI, fibrosis o enfermedades infiltrativas (Figura 1). Sin embargo, también fenómenos funcionales pueden producir disfunción diastólica como la hipoxia o isquemia, la sobrecarga de calcio o déficit de ATP, algunos fármacos como la digital o el propio proceso hipertrófico. En la edad avanzada también pueden verse también estos fenómenos con incremento del tamaño de miocitos, aumento de la apoptosis con disminución del número de los mismos, aumento del depósito de colágeno y cambios funcionales en el nivel celular. Otras alteraciones han sido descriptas como la asociación de la disfunción ventri- Figura 1 82

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