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C1 - SE Obregón - 6/2016

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Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial pertenece, el promedio de presión arterial en la evaluación inicial (estadio al momento del diagnóstico), la presencia de daño de órgano blanco y de enfermedades o condiciones concomitantes, las probables interacciones farmacológicas, tolerancia eventual del sujeto dado su estado general o estado de fragilidad, y por supuesto, variables de salud pública como disponibilidad, acceso y costos de los distintos tratamientos. Esta relación de eficacia y efectividad se refiere al adecuado control de la presión arterial en el período inicial con la primera indicación que se realiza, asegurando en esas dos variables mencionadas el logro del objetivo. Para esto, independientemente de cuál es el contexto o ambiente en el que se desarrolla el acto médico, desde la medicina rural hasta el hospital universitario con los máximos recursos disponibles, siempre se jerarquizará el adecuado interrogatorio / anamnesis y la evaluación clínica adecuada, dirigida a detectar el contexto personal e historia familiar, datos relacionados con la sospecha de etiologías secundarias, y los síntomas y signos con adecuada sensibilidad y especificidad que brinden información para la toma de decisiones relacionada a esta estrategia terapéutica inicial. Asumiendo que la mayoría de los hipertensos se diagnostican entre los 40 y 60 años, muchos de ellos se presentarán con un riesgo cardiovascular intermedio, dada la frecuente asociación con otros factores de riesgo cardiovascular y la presencia de daño de órgano blanco asociado a la hipertensión, cuyos representantes más prevalentes en este momento de la evolución de la patología son las placas ateromatosas presentes principalmente en carótidas, y la hipertrofia ventricular izquierda o dilatación inicial de la aurícula izquierda, sea observado por electro o por ecocardiograma. En el contexto de que la mayoría de los hipertensos de reciente diagnóstico pertenecen al grupo de riesgo moderado adicional, según las guías de manejo europeas y latinoamericanas, y el de las sociedades argentinas, la estrategia terapéutica inicial debería incluir a los cambios saludables en el estilo de vida “y” una estrategia farmacológica inicial. Por supuesto, ante la falta de evidencia (con los recursos disponibles en cada contexto en el que se desarrolla el acto médico) de factores que aumentan el riesgo asociado, la sola estrategia basada en los cambios en el estilo de vida, resultará exitosa en un gran porcentaje de pacientes. Ante la indicación evidente de tratamiento farmacológico, la decisión podrá basarse desde varios puntos de apoyo, desde la experiencia propia o de propios maestros, hasta el análisis riguroso de la evidencia presente al momento de la indicación, pasando por un largo espectro que involucra a las recomendaciones de expertos, las guías de manejo clínico, los metaanálisis o, incluso, basadas en la fisiopatología. Ante la complejidad del problema y la vasta carga de información clínica, fisiológica, epidemiológica y farmacológica, muchas de estas decisiones se pueden alcanzar bajo el amparo de comportamientos clínicos habituales o fenotipos, acompañados del conocimiento de la farmacología. Los fenotipos de hipertensos Habitualmente existen algunas situaciones clínicas que se hacen presentes en la situación del diagnóstico inicial de la hipertensión arterial, como en los jóvenes que son evaluados para un ingreso laboral o universitario, evaluación deportiva, mujeres en situación de embarazo complicado por 18

S Obregón // Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico estados hipertensivos asociados, o consultas de prevención primaria de la salud a temprana edad en adultos jóvenes. En estos casos, el diagnóstico temprano de la hipertensión arterial ofrece las mayores probabilidades de éxito para las estrategias no farmacológicas, dado el escaso tiempo de evolución de la patología, y por lo tanto, el escaso desarrollo del daño de órganos blanco (DBO) asociado (sobre todo en el caso de la HTA esencial). Del mismo modo, estos diagnósticos en contexto de consultas de prevención son más frecuentes luego de los 35 años, con otro aumento de la incidencia del diagnóstico por detección en consultorio al momento del retiro de la actividad laboral en el caso de los hombres, y de la menopausia en el caso de las mujeres. En estos grupos etarios es frecuente el hallazgo de síntomas y signos indicadores de patrones o fenotipos de comportamiento de la situación hipertensiva, desde el punto de vista hemodinámico y de la biomecánica arterial, como desde la tolerancia a la carga de sodio y cloruro de sodio ingerida, y de las características individuales de activación neurohumoral del sistema reninaangiotensina-aldosterona, tanto como la del sistema nervioso autónomo. En una simplificación casi extrema, pero con objetivos fármaco-clínicos, se pueden describir patrones de comportamiento de perfiles hemodinámicos con índice cardiaco normal, aumentado o disminuido, con resistencia periférica normal o elevada (baja frecuencia de patrones de resistencia vascular sistémica disminuida en situaciones de HTA); así como perfiles de presentación neurohumoral y renal (concepto de sensibilidad a la carga de sodio y genotipos acumuladores), de acuerdo con las variables de balance autonómico y estado de activación del SRAA, relacionados adicionalmente con el manejo del volumen de agua, sobre todo el líquido extracelular intravascular. En la actualidad se encuentran disponibles herramientas clínicamente representativas de diagnóstico para el manejo cotidiano y de situaciones extremas relacionadas con la hipertensión arterial: desde los síntomas y signos clínicos de hiperdinamia, la sobrecarga del líquido extracelular, o los estigmas semiológicos que evidencian trastornos de los sistemas hormonales, hasta herramientas como la natriuresis de 24 horas para valorar la carga de sodio (también técnicas de imagen sofisticadas con resonancia magnética para detectar a los individuos acumuladores de sodio), cardiografía por impedancia para evaluar el patrón hemodinámico en forma no invasiva, la evaluación del estado de rigidez arterial y del acoplamiento ventrículo-arterial, y evaluaciones de los sistemas arteriales locales, tanto renales como carótidas, arterias cerebrales, femorales, y los distintos segmentos aórticos. En el contexto social de la mayoría de los países de Latinoamérica, la disponibilidad de estas herramientas puede limitar la ejecución de un plan de manejo individualizado. También se encuentra muchas veces limitada la disponibilidad de agentes farmacológicos para la mayor parte de la población. No obstante, aún en los escenarios más precarios, este plan inicial puede orientarse según fenotipos epidemiológicamente prevalentes. En los casos del diagnóstico inicial en pacientes adultos jóvenes, sin tomar en cuenta a los hipertensos de etiología secundaria, un gran porcentaje de ellos se presentan con un comportamiento de hiperdinamia, con volumen de LEC normal o disminuido, y con actividad de renina plasmática EDITORIAL SCIENS 19

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