Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico
EM Ylarri //
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial Inicio con combinaciones Cuando la decisión es la de indicar una combinación de fármacos (iSRA+BC o DT) al inicio del tratamiento, esta presenta una indicación también de tipo I, con nivel A de evidencia. Una de las razones fundamentales para elegir una combinación de fármacos consiste en que resulta la única estrategia que permite un control de la presión arterial sistólica con reducciones de la misma mayores a los 20 mmHg. Farmacogenómica Luego de la evaluación clínica inicial, en general se decide la primera opción de tratamiento farmacológico asumiendo el carácter poligénico (esencial) de la hipertensión arterial. Sin embargo, en un porcentaje no menor, surgen indicadores de asociaciones con genotipos alterados, o características clínicas sugerentes de la presencia de variantes asociada con mayor riesgo. Un ejemplo de estas situaciones corresponde al síndrome de Liddle. La presencia en la evaluación inicial de hipertrofia ventricular izquierda puede estar asociada a un aumento de la expresión del gen del receptor 1 de angiotensina II, el AGTR1. En este sentido, lo antagonistas de este receptor, en esta situación clínica podría resultar en una opción terapéutica razonable y con buena evidencia fisiopatológica y clínica. La efectividad clínica de algunos agentes, en cuanto a control de presión arterial, y a la reducción de eventos (sobre todo cerebrovasculares), también podría estar supeditada y considerada según algunas alteraciones conocidas, como las relacionadas al uso de diuréticos tiazídicos, drogas de primera opción como monodroga en algunos casos y, probablemente en la mitad de los casos en que la decisión se inclina por el uso de una combinación de fármacos. Tal es el ejemplo del polimorfismo Gly460Trp del gen ADD1. Otras múltiples publicaciones han relacionado a las variantes del gen de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) con la eficacia clínica de sus inhibidores. Como ejemplos, el polimorfismo de insercióndeleción (rs4646994) se asocia significativamente con la concentración plasmática de la ECA, con utilidad clínica no evidente todavía, pero si la del caso de la combinación de 3 polimorfismos (2 en el gen del receptor tipo 1 de angiotensina II y uno en el gen BKI del receptor tipo 1 de bradikinina), cuya identificación permitió predecir adecuadamente la respuesta y el riesgo de toxicidad en el uso de un inhibidor ampliamente utilizado como el perindopril. En los últimos años, se han investigado también polimorfismos del gen ADRB1, que codifica el receptor adrenérgico beta1, en relación a la respuesta a los b bloqueadores. El polimorfismo Ser49Gly del receptor b-1 se asoció con incremento del proceso de “regulación en baja” del receptor; y el polimorfismo Arg389Gly del mismo receptor presente en homocigosis se asoció significativamente con una reducción del riesgo de hospitalización y de mortalidad en pacientes tratados con betabloqueantes, aunque el impacto de la presencia de este polimorfismo sobre la reducción de la presión arterial es controvertido. Existen múltiples factores que intervienen en la génesis de la hipertensión arterial, pero actualmente se encuentran disponibles herramientas desde la genética que probablemente asistirán a la toma de decisiones médicas relacionadas con no solo el tratamiento antihipertensivo, sino incluso de la prevención. 24
S Obregón // Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico Tabla 1 Genes relacionados con la HTA esencial Símbolo AGT REN AGTR1 AGTR2 ECA ATP6AP2 ERK1(MAPK3) ERK2(MAPK1) CYP11B2 NEDD4L ECE1 ATP1B1 ADD1 Observaciones Angiotensinógeno Renina Receptor 1 de angiotensina Receptor 2 de angiotensina Enzima convertidora de angiotensina Receptor de renina Proteína kinasa activada por renina Proteína kinasa activada por renina Aldosterona sintasa Ligasa de ubiquitina Enzima convertidora de endotelina ATPasaB1- Transporte Na+/K+ Aducina 1 alfa 1q42 1q32 3q21-25 Xq22 17q23 Xp11 16p11 22q11 8q21 18q21 1p36 1q22 4p16 Locus Lecturas sugeridas • María Isabel Quiroga de Michelena. Hipertensión arterial - Aspectos genéticos. An Fac med. 2010;71(4):231-5. • Evans JP, Dale D, Formous C. Preparing for a consumer-driven genomic age. N Engl J Med. 2010;363(12):1099-103. • Johnson JA. Pharmacogenomics of antihypertensive drugs: past, present and future. Pharmacogenomics. 2010;11(4):487-91. • Brugts J, Isaacs A, Boersma E, et al. Genetic determinants of treatment benefit of the angiotensin-converting enzyme inhibitor perindopril in patients with stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2010;31:1854-64. • Swan GE. Association of midlife blood pressure to late-life cognitive decline and brain morphology. NEU- ROLOGY 1998;51:986-993. • McManus RJ. The drugs do work: blood pressure improvement in England. Lancet. Vol 383 May 31, 2014. • Hoshide S. Association of Morning and Evening Blood Pressure at Home With Asymptomatic Organ Damage in the J-HOP Study. American Journal of Hypertension 27(7) July 2014. • McEniery C. Central blood pressure: current evidence and clinical importance. European Heart Journal (2014) 35, 1719–1725. • Ghiadoni E. Central Blood Pressure, Arterial Stiffness, and Wave Reflection: New Targets of Treatment in Essential Hypertension. Current Hypertension Reports 2009, 11:190-196. EDITORIAL SCIENS 25
