Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas etapas evolutivas
LM Zieher - MC Brió //
LM Zieher - MC Brió // Tratrado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen I, Esquizofrenia y otras psicosis. Neurobiología y terapéuticas Olanzapina: 10-30mg/día. Quetiapina: 300-800mg/día. Ziprasidona: 80-160mg/día (9). Aripiprazol: 10-30 mg/día (10-11). Sertindol: 12-24mg/día (12). Paliperidona: 6-12mg/día (13-14). Los antipsicóticos típicos tienen la misma eficacia que los atípicos, pero los efectos secundarios varían en función de la potencia del fármaco. En términos generales, los antipsicóticos típicos tienen mayor riesgo de producir efectos adversos extrapiramidales (sobre todo los de alta potencia) (3). Elección del esquema farmacológico Diferentes factores deben ser tenidos en cuenta en la elección del esquema psicofarmacológico que se utilizó. Entre ellos es necesario considerar: 1) Antecedentes de respuesta a psicofármacos; historia farmacológica. 2) Tolerancia a los fármacos administrados durante la fase aguda. La aparición de ciertos efectos adversos frecuentes como los síntomas extrapiramidales (SEP) y el desarrollo de síntomas negativos secundarios, plantea modificaciones en el esquema terapéutico que se va a utilizar. 3) Aparición de síntomas negativos secundarios. Suelen ser difíciles de diferenciar de los síntomas negativos propios de la enfermedad los cuales suelen ser refractarios a los antipsicóticos, incluso a los atípicos. Estos síntomas aparecen principalmente en los pacientes con trastornos psicóticos de evolución crónica y recidivante (esquizofrenia residual). Cuando los síntomas negativos aparecen en el curso subagudo del tratamiento (primer mes) podrían corresponder a un efecto adverso de la medicación, relacionado con el bloqueo D2. En estos casos se deberá pensar en la rotación a un antipsicótico de baja potencia bloqueante D2, y de ser posible un atípico (2). 4) Compromiso neurológico. Existen pacientes con trastornos psicóticos secundarios a la presencia de una patología neurológica determinada, o bien a la existencia de disfunciones neurológicas con o sin lesión estructural cerebral detectable con las neuroimágenes, que se manifiestan clínicamente con alteraciones de las funciones mentales superiores y de la conducta. Estos pacientes constituyen un grupo heterogéneo en los que se pueden encontrar antecedentes de lesión cerebral estructural u otra enfermedad neurológica determinada, hallazgos patológicos en el EEG o en las imágenes (por ejemplo, TAC, RMN), y alteraciones neuropsicológicas. El término organicidad cerebral ha sido utilizado por la CIE 10 para referirse a este grupo heterogéneo de pacientes. Las enfermedades neurológicas en las que se puede observar el desarrollo de episodios psicóticos agudos y subagudos incluyen: la encefalitis epidémica, la enfermedad de Parkinson, las meningitis y otros procesos infecciosos del SNC, los tumores del SNC, la esclerosis múltiple en su etapa inicial, la corea de Sydenham, las enfermedades neurodegenerativas del SNC y la epilepsia. Clínicamente, se caracterizan por la aparición de delirio y alucinaciones asociados con algún grado de entorpecimiento de la conciencia y amnesia. Estos pacientes con antecedentes de lesión neurológica presentan un mayor riesgo de desarrollar reacciones paradojales a algunos fármacos, como las benzodiazepinas de alta potencia (por ejemplo, clonazepam, alprazolam). En el caso de la epilepsia, las formas par- 202
A Sánchez Toranzo, F Hansen y L D`Alessio // Tratamiento de mantenimiento de los trastornos psicóticos: fase crónica compensada ciales del lóbulo temporal, y en menor medida las del lóbulo frontal, tienen una mayor frecuencia de asociación con distintas formas clínicas de trastornos psicóticos. Las formas más frecuentes son las psicosis agudas postictales, generalmente reversibles y autolimitadas, y las crónicas interictales, similares a la esquizofrenia y a algunas formas de trastorno esquizoafectivo. Ambas se diferencian de las formas idiopáticas por presentar una mejor evolución en cuanto a la preservación del afecto y de la voluntad. Estas últimas requieren tratamiento antipsicótico, cuidando de no disminuir el umbral convulsivo y empeorar las crisis epilépticas. Si bien todos los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo y provocan alteraciones electroencefalográficas, no todos lo hacen con la misma frecuencia. Los antipsicóticos que más afectan el umbral convulsivo son las fenotiazinas y la clozapina. La risperidona es uno de los antipsicóticos que menos afecta el umbral convulsivo, al igual que el haloperidol y el bromperidol, entre los antipsicóticos típicos (2, 5, 16). Drogas coadyuvantes Algunos pacientes continúan presentando sintomatología aguda de cierta gravedad (como la excitación moderada, la tendencia a la impulsividad, el insomnio) por lo que se puede implementar a corto plazo fármacos coadyuvantes, con el objetivo de mejorar la sintomatología concomitante al cuadro clínico de base. Los fármacos más utilizados como tratamiento coadyuvante son las benzodiazepinas (que deben ser retiradas cuando ha hecho efecto el antipsicótico) (3, 4, 7, 15). Los antiepilépticos carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina y topiramato, se utilizan como coadyuvantes de los antipsicóticos en los casos que presentan impulsividad, agresividad, agitación, conductas violentas, y en poblaciones especiales como aquellos pacientes que tienen alteraciones en el EEG que sugieren actividad codicia (3, 4, 7). La impulsividad y la agresividad en el contexto de la psicosis esquizofrénica habitualmente responden al tratamiento antipsicótico. Sin embargo, se ha demostrado que el litio, la carbamazepina y el ácido valproico tendrían eficacia sobre la impulsividad, la agresividad y la violencia en pacientes con trastornos de la personalidad (19, 20, 21). A pesar de la poca disponibilidad de trabajos que evalúen la eficacia del litio y los antiepilépticos en trastornos psicóticos como las psicosis esquizofrénicas y esquizoafectivas (en contraste con la gran cantidad de estudios que se desarrollan en pacientes con trastorno bipolar), su utilización en el grupo de las psicosis no-bipolares estaría indicada en aquellos casos en los cuales los síntomas pertenecientes al área del control de los impulsos no respondan al tratamiento antipsicótico. Algunos estudios realizados con carbamazepina mencionan una posible acción sinérgica con el antipsicótico (haloperidol) sobre los síntomas agudos de la esquizofrenia (excitación) en dosis de 600 a 1.000 mg/día. Esta asociación permitiría disminuir la dosis utilizada del antipsicótico, lo cual sería especialmente útil en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar efectos adversos extrapiramidales dosis dependientes. Estos resultados han sido observados, a pesar del efecto de inducción enzimática (sistema enzimático microsomal hepático citocromo P-450) que presenta la carbamazepina sobre el metabolismo del haloperidol, que produce la reducción de la concentración plasmática de este último. EDITORIAL SCIENS 203
