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C10 - L D`Alessio y col. - 11/2009

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Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas etapas evolutivas

LM Zieher - MC Brió //

LM Zieher - MC Brió // Tratrado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen I, Esquizofrenia y otras psicosis. Neurobiología y terapéuticas cuando existe contraindicación o intolerancia al litio. Con el litio se observó una disminución en su uso durante los últimos años, pero todavía es la medicación recomendada de primera línea como estabilizador del estado de ánimo en episodios agudos y durante el mantenimiento. Con respecto a este ión, hay múltiples estudios que sugieren que el litio reduce la alta tasa de suicidios asociados con los trastornos del estado de ánimo. La mayoría de los expertos consideran que el litio sigue siendo una piedra angular en la terapia de los trastornos bipolares (25). El valproato ha recibido la aprobación reglamentaria como tratamiento de la manía aguda como también la carbamazepina. La oxcarbazepina demuestra ser comparable en cuanto la eficacia con el valproato, pero su perfil de efectos adversos es mayor (26). Otra serie de antiepilépticos como la lamotrigina, el gabapentín y el topiramato podrían utilizarse en menor medida. Pero en esta etapa probablemente estos fármacos no alcancen para resolver la magnitud del cuadro clínico. La segunda línea de fármacos indicada para el caso son los antipsicóticos atípicos (27, 28). El uso de clozapina, olanzapina y risperidona es eficaz tanto como monoterapia y como complemento del litio o valproato, y presenta un perfil de efectos adversos tolerables frente a la eficacia de la respuesta terapéutica. De igual manera, la combinación de un antipsicótico con valproato proporciona una mejoría mayor en la manía que los fármacos antipsicóticos usados en monoterapia, sobre todo en episodios maníacos con síntomas psicóticos. Dentro de los antipsicóticos atípicos la clozapina, si bien presenta una eficaz acción para controlar los síntomas, exhibe un perfil de efectos adversos riesgosos y molestos. La agranulocitosis, que conlleva aumento de la mortalidad, determina que este antipsicótico sea usado como de última elección. En cuanto a otros efectos poco beneficiosos se encuentra el aumento de peso, la sialorrea e importantes efectos anticolinérgicos. A diferencia de la clozapina, la olanzapina es el antipsicótico que muestra una acción directa en el episodio agudo, también da buenos resultados en el tratamiento de mantenimiento de estos pacientes (29, 30, 31). La risperidona puede ser también una droga de elección para el control de la manía aguda, debido a su seguridad y eficacia, y también en el tratamiento de mantenimiento como complemento del tratamiento con litio o antiepilépticos. Los efectos secundarios son leves y tolerables aunque también produce aumento de peso. Se concluye, entonces, que los antipsicóticos atípicos son considerados como agentes de primera línea (32). Con respecto a los antiguamente usados antipsicóticos típicos de alta potencia bloqueante D2, se deberán utilizar con cuidado por el riesgo de viraje al polo depresivo, o mixto (33). De no contar con la posibilidad de utilizar antipsicóticos atípicos, se prefieren los antipsicóticos típicos de baja potencia bloqueante D2 a dosis bajas (50-150mg) clorpromazina y prometazina. Esta última es una fenotiazina de muy baja potencia bloqueante D2, útil como hipnosedante por sus efectos antagonistas del receptor H1. En caso de contar con la vía oral se puede utilizar la tioridazina (34, 35, 36, 37). Trastorno esquizoafectivo Algunos autores ponen en tela de juicio que se trate de una entidad independiente. 208

A Sánchez Toranzo, F Hansen y L D`Alessio // Tratamiento de mantenimiento de los trastornos psicóticos: fase crónica compensada El trastorno esquizoafectivo puede ser una variante de la esquizofrenia con síntomas muy prominentes sobre el estado de ánimo. Esta entidad muestra la concurrencia de síntomas de dos patologías, la esquizofrenia y un trastorno del estado de ánimo (depresión mayor o trastorno bipolar), lo que representa un desafío dentro de la nosología, ya que los signos y síntomas conllevan a categorías límites entre los trastornos psicóticos y del estado de ánimo (38). Por este motivo recomiendan elegir el fármaco según la sintomatología del paciente. Los fármacos de elección son los antipsicóticos, los antirrecurrenciales y los antidepresivos. No ha sido establecido aún si los antipsicóticos, por sí solos, pueden mejorar ambos síntomas, afectivos y esquizofrénicos. En estos pacientes, los antipsicóticos de alta potencia D2 pueden provocar empeoramiento de la sintomatología depresiva, o inversión del cuadro hacia el polo depresivo, por lo cual se debe preferir la utilización de antipsicóticos de baja potencia, o bien antipsicóticos atípicos de acción combinada 5-HT2/D2. Uno de los antipsicóticos atípicos recomendados es el aripiprazol debido a su eficacia, semejante a la del haloperidol, y la baja frecuencia de aumento de peso comparado con otros antipsicóticos igualmente eficaces como olanzapina. Las dosis recomendadas son entre 10-15 mg/día, y se puede llegar a dosis de 30 mg si fuera necesario. Los efectos terapéuticos se observan a corto plazo durante la primera a segunda semana de tratamiento con una mejoría de las funciones cognitivas y de los síntomas negativos, y en su perfil de efectos adversos puede presentarse insomnio, ansiedad, cefaleas y eventualmente acatisia (24, 39, 40, 41). La risperidona es un agente que está asociado con una mejoría en el funcionamiento cognitivo relacionado con la velocidad del procesamiento, la atención, el aprendizaje y la memoria; así como el funcionamiento motor dentro del grupo de los atípicos (42, 43). La ziprasidona es otro antipsicótico de posible uso en esta patología. En dosis de 80-160 mg/día por vía oral produce significativa mejoría sobre síntomas positivos y de manera notoria sobre los negativos, presentando un bajo perfil de efectos adversos. La ziprasidona se puede administrar por vía intramuscular y puede ser indicada para casos de agitación grave (44, 45). La olanzapina y la quetiapina son también indicados, pero la desventaja del tratamiento con estos fármacos es el aumento de peso significativo que se genera a largo plazo (46). El aripiprazol en dosis de 10 a 15 mg también se muestra efectivo para la mejoría de síntomas tanto positivos como negativos y es bien tolerado (39, 47). El uso de clozapina en estos pacientes ha sido recomendado en los casos de depresiones inhibidas y estados de aquinesia con síntomas psicóticos. La aquinesia es muchas veces indiferenciable de estados depresivos y de estados catatónicos (23). Algunos autores que postulan que la clozapina tendría efecto estabilizante del ánimo (48). Es de concluir, entonces, que la efectividad del uso de antipsicóticos de nueva generación en esta patología es interesante, como también se observa un menor riesgo de una internación o interrupción del tratamiento a largo plazo (49, 50). El uso de antirrecurrenciales fue poco estudiado en los pacientes con trastorno esquizoafectivo, pero según los resultados EDITORIAL SCIENS 209

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