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C10 - L D`Alessio y col. - 11/2009

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  • Avigo
  • Dalessio
  • Toranzo
  • Hansen
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Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas etapas evolutivas

LM Zieher - MC Brió //

LM Zieher - MC Brió // Tratrado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen I, Esquizofrenia y otras psicosis. Neurobiología y terapéuticas inicio de 20 mg) hasta un máximo de 40 mg/día. La experiencia clínica con esta droga en pacientes agitados es más limitada que la disponible con la risperidona o la olanzapina. Los estudios controlados comparativos de ziprasidona IM (5 a 20 mg) con haloperidol IM (2,5 a 20 mg) indican que la primera es más efectiva para reducir los síntomas de agitación y presenta un perfil de efectos adversos más benigno (3). En estudios sobre agitación aguda en individuos con esquizofrenia, la ziprasidona IM ha demostrado ser eficaz y relativamente bien tolerada. En cuanto a la tolerabilidad, la ziprasidona tiene importantes ventajas en el sentido de que no está asociada con aumento de peso clínicamente significativo o cambios adversos en el colesterol, los triglicéridos, o el control de la glucemia. También carece de efectos significativos sobre la persistencia de niveles altos de prolactina. Con frecuencia causa efectos secundarios extrapiramidales o hipotensión postural, y puede estar asociada con somnolencia. Este perfil de tolerabilidad puede ser muy valioso en el tratamiento de algunos pacientes. La ziprasidona puede prolongar el electrocardiograma (ECG) intervalo QTc (intervalo QT corregido en función de la frecuencia cardíaca). Por lo tanto, puede ser considerado un fármaco de primera línea de opción en el tratamiento de la esquizofrenia aguda o episodios maníacos, pero, en vista de las diferencias entre los medicamentos antipsicóticos, la selección debe estar guiada por las características individuales del paciente y de la situación (16, 17). El uso de quetiapina en la emergencia es limitado por la necesidad de una lenta titulación de dosis para minimizar sus efectos adversos. La dosis de inicio de 25 mg/día presenta una acción sedativa. La dosis diaria es de hasta 600 mg/día. Hasta el momento no existe información consistente para el uso de esta droga como tratamiento de primera elección en pacientes con agitación psicomotríz (3). Benzodiazepinas Este grupo de fármacos se ha convertido en uno de los pilares del tratamiento de la excitación psicomotríz por su buena tolerancia, eficacia y seguridad. El lorazepam es el que más se ha estudiado, pero también existen estudios controlados realizados con midazolam, clonazepam y flunitrazepam (18). Las benzodiazepinas son la primera línea de tratamiento, tanto en casos de agitación debida a trastornos psiquiátricos primarios, como en episodios de excitación debidos a enfermedad médica. En caso de pacientes con daño cerebral, de intoxicación con drogas sedativas, hipnóticas, o ambas, con antecedentes de intolerancia o reacciones adversas a las benzodiazepinas, o de pacientes ancianos, se preferirá el uso de drogas antipsicóticas por ser más seguras (3). En fase aguda conviene asociar a los antipsicóticos típicos una benzodiazepina con buena biodisponibilidad por vía intramuscular (19). Se prefiere el lorazepam, ya que por sus características farmacocinéticas presenta una duración de acción mayor al midazolam (de vida media ultra corta). Este último tiene rápido comienzo de acción, pero presenta como efecto adverso amnesia lacunar, por lo cual su uso está recomendado sólo para tratamientos a corto plazo, como la preanestesia. Se la puede utilizar en los casos más graves de excitación, durante un período muy corto y como medicación de segunda línea (18, 19). El diazepam tiene absorción intramuscular errática. La vía intravenosa en Psiquiatría se reserva para los casos de emergencia (por 186

L D`Alessio, A Sánchez Toranzo, F Hansen y L Avigo // Tratamiento farmacológico de la fase aguda descompensada de los trastornos psicóticos ejemplo, la distonía laríngea inducida por antipsicóticos). Los estudios que han comparado lorazepam 2 mg IM contra haloperidol 5 mg IM refieren que ambas drogas son igualmente eficaces para la obtención de una rápida tranquilización del paciente, pero el lorazepam produce mayor sedación que el haloperidol. Con frecuencia, ambas drogas se administran simultáneamente ya que los estudios realizados hasta el momento refieren que el alivio sintomático se obtiene con mayor rapidez con la combinación de las dos drogas, que con cada una de ellas por separado. La dosis máxima de lorazepam a lo largo de 24 h es de 10 a 15 mg. La dosis de inicio en adultos es de 2 mg (vía oral o IM), y no debe superar los 4 a 6 mg en un período de 1,5 horas. En caso de niños o ancianos se inica con 0,5 a 1 mg (vía oral o IM), y la dosis no debe superar los 2 a 4 mg en un período de 1,5 horas (3). El clonazepam también puede utilizarse en el tratamiento de la excitación psicomotriz, por vía oral en dosis de 0,5 a 1 mg cada 2 a 4 h. La dosis puede repetirse según la FIGURA 1 Episodio de manía aguda Estabilizante del ánimo + Antipsicótico + Benzodiazepina 1- Litio 2- Ac. valproico 3- Carbamazepina 1- Haloperidol 2- Fenotiazinas 3- Olanzapina 4- Risperidona 1- Lorazepma 2- Clonazepam Los estabilizantes tienen latencia de acción de 14 días Supender el antipsicótico una vez remitido el cuadro agudo. En especial los fármaco de alta potencia por el riesgo de generar inversión al polo depresivo. En los paciente con trastorno esquizoafectivo se puede continuar con menores dosis de antipsicótico. evolución del paciente (3). Otros fármacos En los casos de excitación psicomotríz con síntomas maníacos, en pacientes con antecedentes de trastorno bipolar y/o trastorno esquizoafectivo, se podrán utilizar asociados al antipsicótico, el carbonato de litio, el ácido valproico y/o la carbamazepina. Estos fármacos han demostrado eficacia tanto en la fase aguda como en la de estabilización (20, 21, 22, 23, 24, 25, 26). Aunque ha habido una disminución en el uso de litio durante varios años, todavía es recomendado como primera línea de estabilización del ánimo en todas las recientes directrices. Se ha afirmado que muchos estudios de litio se realizaron en un momento en que el diseño del estudio, la evaluación de las normas y los criterios diagnósticos para la selección de los pacientes no estaban tan establecidos como lo son actualmente. Sin embargo, los últimos datos controlados han demostrado una clara eficacia del litio en el trastorno bipolar. En cuanto a la manía, en los últimos ensayos de nuevos tratamientos antimaníacos (como los antipsicóticos de segunda generación) que han incluido tanto el placebo y los grupos de control de litio confirmaron que el litio es eficaz en el tratamiento de episodios maníacos moderados a graves (27) (Figura 1). 2. Tratamiento del síndrome depresivo con síntomas psicóticos; fase depresiva del trastorno bipolar Los pacientes que padecen un episodio depresivo con síntomas psicóticos suelen estar en situaciones de riesgo suicida. El principal tratamiento en este momento de la enfermedad consiste en asegurar la supervivencia del paciente y prevenir la consumación del intento. El objetivo de esta etapa es lograr la remisión del cuadro, EDITORIAL SCIENS 187

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