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c11 - F Filippini, AM Cafferata y col. - 3/2017

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Situaciones especiales A) Estatinas e hipertensión arterial B) Manejo del riesgo residual. Fundamentos fisiopatológicos y farmacológicos

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Dislipemias y aterogénesis asocia con mejoría del estado inflamatorio y trombótico con la consecuente disminución del proceso aterosclerótico. Tratamiento farmacológico El concepto general sobre el tratamiento hipolipemiante no debe ser modificado. Las estatinas son los fármacos de elección para disminuir el riesgo cardiovascular; sin embargo, el abordaje de la dislipidemia aterogénica no es completo cuando el único objetivo es el descenso del LDLc, ya que como se explicó previamente muchas veces es insuficiente solo el control de este factor. Las opciones farmacológicas para ser utilizadas en el tratamiento del riesgo residual de origen lipídico incluyen fibratos, niacina, ácidos grasos omega 3 y existen estudios sobre inhibidores de PCSK9 que deberán demostrar su eficacia en la disminución no solo de los niveles de los valores, sino también en el número de eventos. Fibratos Los fibratos constituyen el grupo farmacológico más importante para el tratamiento de la dislipidemia aterogénica. El mecanismo de acción de los fibratos consiste en modificar la traducción de proteínas que forman parte del metabolismo de las lipoproteínas a partir de la acción sobre receptor PPAR- a, a su vez pueden tener efectos antitrombóticos y antiinflamatorios. El principal impacto es la reducción en valores de TG (25 - 50%). Su potencia es mayor cuanto más alto sean los valores de TG; por otro lado, producen un incremento del HDLc de hasta un 20%. Entre los fibratos más utilizados están: gemfibrozil, ciprofibrato, bezafibrato y fenofibrato. Los últimos tres reducen simultáneamente los niveles de LDLc. El estudio ACCORD mostró una disminución adicional del riesgo en un 30% con el uso de fibratos en el subgrupo que presentaba valores de TG > 204 mg / dl y HDLc< 34 mg / dl, no hallándose beneficio significativo en el resto de los grupos. Debe tenerse en cuenta que el efecto adverso más frecuente cuando se combinan con estatinas, es el aumento de la toxicidad muscular por acumulación, más comúnmente visto con gemfibrozil. Por este motivo, ante la necesidad de asociar ambos grupos terapéuticos se recomienda el uso de fenofibrato. Debe mencionarse también que el riesgo de toxicidad se incrementa ante la presencia de insuficiencia renal lo que obliga a tener en cuenta esta función siempre y más aún en el uso de combinaciones terapéuticas. Niacina La niacina (Vit B3) es un fármaco hipolipemiante con más de 50 años de uso. Uno de los principales mecanismos de acción es a partir de la disminución de la producción hepática de VLDL con lo que se consigue una disminución del LDLc. Otros efectos positivos son el aumento de HDLc, lo puede hacer en un 20 - 30%, siendo los agentes farmacológicos más efectivos para tal fin. La niacina es la única droga capaz de disminuir las concentraciones de Lp(a). La baja tolerancia debido al efecto flushing producido por acción de liberación de prostaglandinas limita el uso de esta. La administración simultánea de ácido acetil salicílico en horario de la mañana produce una disminución del mismo. Todos estos beneficios sobre los valores lipídicos no tuvieron traducción clínica en los distintos ensayos, no habiéndose podido demostrar una disminución del riesgo cardiovascular en la mayor parte de las poblaciones estudiadas. 132

AM Cafferata, AM Lavalle Cobo // Situaciones especiales. B) Manejo del riesgo residual. Fundamentos fisiopatológicos y farmacológicos Ácidos grasos omega 3 A partir del estudio de poblaciones esquimales se observó que aquellas con mayor consumo de ácidos grasos omega 3 presentaban menos eventos cardiovasculares. Los preparados farmacológicos, derivados del aceite de pescado que se disponen son los ácidos eicosapentanoicos (EPA) y docosaexanoico (DHA). Su principal efecto hipolipemiante radica en la disminución de TG y muy posiblemente las lipoproteínas pequeñas y densas, para lo cual se requieren dosis de 3 a 4 gramos por día. Este efecto se logra a través de varios mecanismos que incluyen, entre otros, la disminución de la síntesis hepática de TG y VLDL y la activación de la betaoxidación. Los estudios clínicos con EPA y DHA mostraron un beneficio modesto en la disminución de la progresión aterosclerótica siempre como tratamiento coadyuvante. Ezetimibe Su efecto hipolipemiante se produce por la disminución de la absorción de colesterol a nivel intestinal por inhibición de la proteína NPC1L1. La reducción de LDLc que logra es de aproximadamente un 15 - 17%. El estudio IMPROVE-IT que comparó simvastatina en combinación con ezetimibe contra simvastatina en monoterapia en pacientes con infarto agudo de miocardio reciente, demostró una reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares con una media de colesterol en el grupo que recibió ezetimibe de 54 mg / dl. Inhibidores de PCSK-9 La inhibición de esta proteína por acción de un anticuerpo, evita la destrucción del receptor de LDLc impidiendo de este modo bloquear la degradación a nivel hepático de LDLc logrado por la recaptación del mismo. Como se describe en el capítulo respectivo, son anticuerpos monoclonales que se encuentran en fase de investigación y aún no han sido aprobados en la Argentina. Los primeros estudios muestran resultados alentadores con disminución de LDLc de entre un 60 a 70% dependiendo del tratamiento concomitante o no con estatinas. Las tres moléculas estudiadas son: alirocumab, evolocumab y bococizumab. Tienen una prometedora respuesta al tratamiento y sus beneficios en vivo están aún por verse en estudios aleatorizados a largo plazo. Conclusiones El riesgo residual continúa siendo un problema por resolver, las estrategias actuales no alcanzan a disminuirlo totalmente. La aparición de nuevos fármacos con mayores alcances en el descenso de colesterol LDL no están dirigidos en este sentido y el incremento en el número de dismetabolias que acompaña a el aumento del número de personas con diabetes, obesidad, síndrome metabólico conducen a pensar en elementos y caminos que mejoren los perfiles lipídicos y metabólicos de la población en general. Se debe insistir en el cambio en el estilo de vida y hábitos alimentarios los que sin duda son la primer y más eficaz herramienta en la prevención y tratamiento del riesgo residual. EDITORIAL SCIENS 133

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