Situaciones especiales
A) Estatinas e hipertensión arterial
B) Manejo del riesgo residual. Fundamentos fisiopatológicos y farmacológicos
EM Ylarri //
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Dislipemias y aterogénesis En poco tiempo se advirtió que la acción cardioprotectora de las estatinas superaba ampliamente al de otros hipolipemiantes, lo que redundaba en franca disminución del riesgo cardiovascular. Esas acciones o efectos pleiotrópicos de las estatinas se producían al bloquear las proteínas preniladas y geranil geraniladas, con los que disminuía la inflamación subclínica de bajo grado del proceso ateroscleroso. Dado que tanto la hipertensión como la hipercolesterolemia dañan y disfuncionalizan al endotelio, esta modificación “antinflamatoria” de las estatinas (evaluable por el descenso de la Proteína C Reactiva ultrasensible o PCRus) genera cambios arteriales que influyen en las cifras tensionales (Figura 1). Entre los múltiples efectos pleiotrópicos de las estatinas, evidenciados por la investigación básica, se citan acciones tendientes a optimizar el flujo sanguíneo, disminuir las complicaciones trombóticas y consecuentemente los eventos cardiovasculares. Los principales mecanismos de estos efectos pleiotrópicos se describen en la tabla 1. Entre las críticas más frecuentes al fenómeno de pleiotropía se citan: - se desconoce si los efectos pleiotrópicos son un fenómeno de clase de las estatinas - si algunas de ellas poseen estas cualidades y otras no - si es igual para las estatinas hidrofílicas que las lipofílicas - cuál es la dosis con la que se consiguen estos efectos. También se ha mencionado que el uso de estatinas en hipertensos podría ejercer acciones a través de mecanismos adicionales como: - Incremento de la síntesis de ON. - Disminución de la síntesis de aldosterona. - Disminución de la expresión del receptor AT1. - Incremento de la excreción urinaria de Tabla 1 Efectos pleiotrópicos de las estatinas Función endotelial ↑ Producción y biodisponibilidad de óxido nítrico ↓Síntesis endotelina-1 ↑Perfusión miocárdica en áreas isquémicas ↑Respuesta vasodilatadora a la acetilcolina Propiedades antioxidantes ↓ Generación de EROs ↓ Actividad de la xantino-oxidasa Inhibición de la peroxidación lipídica Propiedades antiinflamatorias ↑ Estabilidad de la placa ↑ Biodisponibilidad de ON Inhibición de IL 6 ↓ PCR us ↓ Acumulación de macrófagos en las placas Propiedades antitrombóticas y pro fibrinolíticas Modular la agregación plaquetaria ↓ Factor tisular ↓ formación de trombina y fibrinógeno ↓ de PAI 1 y mantenimiento relación con tPA 126
F Filippini // Situaciones especiales. A) Estatinas e hipertensión arterial sodio. - Inhibición del ingreso de calcio a las células musculares lisas de los vasos. En muchos artículos se menciona que el efecto pleiotrópico se obtendría con dosis plenas de estatinas, y que sería una acción independiente del descenso del LDLc. Otros autores insisten en que los beneficios son secundarios a la modificación lipídica. Como puede inferirse de los párrafos previos, no existe todavía una clara visión de la utilidad de las estatinas en el hipertenso. En cambio, sí se tiene en claro quienes, por su cuadro clínico, deberían recibir estatinas en presencia de hipertensión (Feldstein C. et al): - HTA en individuos con hipercolesterolemia. - Hipertensos con HTA no controlada por el tratamiento, aún sin hipercolesterolemia. - Pacientes en prevención secundaria. - Hipertensos con múltiples factores de riesgo. Serán necesarios estudios prospectivos para confirmar la real utilidad de las estatinas como agentes coadyuvantes del tratamiento antihipertensivo. Lecturas sugeridas • Alderman MH. ALLHAT and beyond. Am J Hypertens 2003; 16: 512-514. • Appel, L. J. (2002). The verdict from ALLHAT—thiazide diuretics are the preferred initial therapy for hypertension. Jama, 288,3039-3042. • Badimon L, Vilahur G. Beneficio clínico de las estatinas: ¿hemos cubierto todo el espectro? Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11(B):3-13. • Bonetti PO, Lerman LO, Napoli C, Lerman A. Statin effects beyond lipid lowering — are they clinically relevant? Eur Heart J. 2003;24:225-48. • Burmeister JE, Miltersteiner DR, Campos BM. Rosuvastatin in hemodialysis: short-term effects on lipids and C- reactive protein. J Nephrol 2009; 22 (1): 83-89. • Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 338: b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376. • Feldstein C. Statins in hypertension. Are they a new class of antihypertensive agents? Revista Latinoamericana de Hipertensión, 2008;3(2):33-38. • Fernández de Bobadilla J, Moreno R, Fernández C, Martínez A, et al. Effect of intensive treatment with atorvastatin versus standard doses of statins on the risk of stroke. A meta-analysis from five randomized trials including 25.709 patients. Rev Neurol 2009; 48 (11): 561-5. • Gomes ME, Tack CJ, Verheugt FW, et al. Sympathoinhibition by atorvastatin in hypertensive patients. Circ J 2010; 74 (12): 2622-6. • Grassi G,Taddei S. Antihypertensive mechanisms of lipid-lowering drugs: decoding the “Rosetta stone´s inscripcions” Journal of Hypertension 2001;19:675-677. • Halcox J, Deanfield J. Beyond the laboratory: clinical implications for statin pleiotropy. Circulation. 2004;109:II42-8. • HJ Milionis, EN Liberopoulos, A Achimastos, et al. Statins: another class of antihypertensive agents? Journal of Human Hypertension (2006) 20, 320–335. doi:10.1038/sj.jhh.1002001; published online 2 March 2006. • Lefer AM, Scalia R, Lefer DJ. Vascular effects of HMG CoA-reductase inhibitors (statins) unrelated to cholesterol lowering: new concepts for cardiovascular disease. Cardiovasc Res 2001; 49: 281-7. EDITORIAL SCIENS 127
