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C3 - C Kotliar - 12/2015

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Hipertensión arterial: perspectivas fisiopatológicas para el manejo terapéutico

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular pueden identificar tres patrones hemodinámicos:1) patrón hiperdinámico con IC > 4 L/min/m 2 + IRVS normal o frecuentemente disminuído; 2) normodinámico o de HTA establecida, que presenta un IC normal (entre 2,5 y 4 L/min/m 2 ), y un IRVS aumentado (> 2390 dyn.seg.cm -5 .m 2 ); 3) hipodinámico (IC < 2,5 L/min/m2, asociado a un IRVS > 2390 dyn.seg.cm -5 .m 2 ). Hipertensos hiperdinámicos El patrón hiperdinámico suele caracterizar a sujetos con prehipertensión, jóvenes, síndrome metabólico, y envejecimiento prematuro. La hiperactividad del sistema nervioso simpático promueve en muchos de estos pacientes hipertensos el desarrollo de diabetes y obesidad. Es probable que en una hemodinamia de transición estos pacientes evolucionen a un patrón hipodinámico o de aumento de IVRS a medida que envejecen y se desarrolla arterioesclerosis ante la carga sostenida de HTA y de disbalance autónomo. El rol del sistema nervioso simpático en el estado hiperdinámico puede estimarse con otras estrategias para su valoración que incluyen estudios que determinan su estado de activación como la microneurografía hasta técnicas no invasivas que se basan en modificaciones de la variabilidad, por ejemplo. Más allá de la intervención farmacológica o invasiva se destaca, actualmente, la relevancia de la influencia de la alimentación y de la actividad física sobre el sistema nervioso autónomo y su equilibrio. Es interesante para poder abarcar en perspectiva el rol del perfil hiperdinámico, recordar su predominancia en sujetos con HTA refractaria y para eso es útil observar el foco puesto recientemente en la denervación renal aunque su indicación es aún controversial más allá de su eficacia. La misma ha sido ampliamente analizada en torno a su utilidad y seguridad específicamente en aquellos con HTA resistente. Hipertensos hipodinámicos El perfil hipodinámico identifica al fenotipo más frecuente de HTA. De una manera extremadamente simplificadora podría considerarse, en la mayoría de los individuos hipertensos, que necesariamente ha fallado al menos uno de los dos principales amortiguadores de la presión arterial: el riñón o la pared arterial. El incremento de las resistencia periféricas está habitualmente, aunque no es excluyente, asociado a “fallas” atribuidas a la función de amortiguación o damping inteligente dependiente de la integridad del músculo liso vascular. Clásicamente, se habla de que la aterosclerosis es una enfermedad inicial de la íntima ya la hipertensión es una enfermedad de la media. Sin embargo, existen múltiples aportes generados en los últimos años en este sentido, que además han facilitado la identificación de un ateroma en el que se distingue un origen hipertensivo. Existen elementos fisiopatogénicos comunes a cualquier proceso aterogénico, como la disfunción endotelial, la hipertrofia e hiperplasia de las células del músculo liso vascular, su migración a la íntima, la activación inflamatoria, el estrés oxidativo y la remodelación vascular. Pero también existen características distintivas de la aterogénesis del hipertenso, que se hallan relacionadas con los estímulos que la desencadenan. Cuando el IC es bajo (< 2,5 L/min/m 2 ) y resistencias vasculares renal y sistémicas sumamente elevadas, pueden tratarse de fenómenos asociados a trastornos en la estructura y la función miocárdicas (hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, disfunción diastólica), renales y vasculares con sensibilidad a la sal. 52

C Kotliar // Hipertensión arterial: perspectivas fisiopatológicas para el manejo terapéutico El hipertenso es un individuo ¨inflamado¨ Erróneamente se puede considerar que la hipertensión se limita a señalar el valor incrementado de presión en el brazo. La tensión parietal aumentada en realidad define a la enfermedad dado que es esta deformación vascular (aumento de deformación sobre la unidad de superficie) la que se vincula a la arterioesclerosis o rigidez vascular. Aun en casos de mecanismos puramente hiperdinámicos, el aumento de la presión arterial promoverá la enfermedad arterioesclerótica en cuanto incremente la tensión y el estrés de rozamiento en la pared vascular. La lesión vascular, que puede iniciarse desde el daño-activación de endotelio y endotelio disfuncionante, se establece como proaterogénica rápidamente promoviendo la activación inflamatoria inicialmente para luego desencadenar la respuesta inmune como segundo estrato de defensa ante la agresión vascular. Este proceso inmunoinflamatorio puede permanecer fenotípicamente silente durante largos periodos. Actualmente, desde estrategias internacionales se promueve la identificación de sujetos en quienes estadios de prevención primordial o primaria pudieran ocultar el incremento de la activación proaterogénica siendo recomendable estimar la carga ateroesclerótica para definir estrategias de manejo. Las lesiones que dependen más de la activación neurohormonal e inmunoinflamatoria son más típicas de arterias terminales (como las renales) o de grandes vasos de conductancia (como la aorta), que suelen ser más resistentes a la lesión mecánica y deformación que los pequeños vasos, pero son más proclives a la lesión desencadenada por inmunocomplejos circulantes y a las alteraciones hemorreológicas en las que están involucrados los estímulos neurohormonales. La evolución del conocimiento sobre la activación inmunológica en la arterioesclerosis ha devengado en su consideración actual como enfermedad inmunoinflamatoria, aunque en la comunidad científica existen divergencias en lo que respecta a los mecanismos desencadenantes de esta activación, así como de si su rol es el de iniciación o de propagación, o ambos. En un intento de simplificación pueden reconocerse al menos tres teorías que convergen en señalar que la rigidez de la pared vascular que es frecuente en los hipertensos, presenta un componente inmune desde sus estadios precoces: la primera sugiere que la respuesta inmunoinflamatoria es secundaria al ingreso de lipoproteínas al espacio subendotelial; la segunda atribuye el gatillado de la respuesta a agentes infecciosos; finalmente, la tercera sostiene que el sistema inmune tiene un rol esencial en el inicio y en la cronicidad del proceso de arterioesclerosis, de manera similar a la de una enfermedad autoinmune. La respuesta autoinmune se desencadenaría por la activación del tejido linfoide asociado a los vasos (VALT) a partir de auto-Ag derivados de la lesión endotelial, los cuales podrían activar las CD que iniciarían el proceso. ¿Cuál es la relación entre SRAA y activación inmunoinflamatoria? Es sabido que la interacción endotelio activado-leucocito promueve la activación del SRAA y de la respuesta inmune. Sus principales biomarcadores, la angiotensina II, citocinas IL-6 y TNF a, se han descripto incrementadas en plasma y se vinculan a un mayor tono vasoconstrictor, que a su vez favorece el continuo inflamatorio. La biología de la interacción inmunoinflamatoria- SRAA alcanza su icono en la identificación de la presencia de receptor AT1 para la Ang II en el linfocito T, y se refuerza con el EDITORIAL SCIENS 53

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