C3 - MC Brió - 7/2010

LM Zieher -

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas pacientes en 2003 en el Children´s Medical Center of Dallas con el objetivo de determinar la prevalencia de utilización de medicación antidepresiva. El 10 % de los niños recibieron drogas antidepresivas en el primer año del diagnóstico. Los niños mayores de 12 años, que padecían leucemia aguda linfoblástica, los niños que recibían radioterapia o analgésicos opiáceos tuvieron una mayor tasa de prescripciones de antidepresivos. La conclusión es que la prevalencia del uso de antidepresivos (10,2 %) es mayor que la tasa de depresión reportada en la población pediátrica general (4-8 %) y que la tasa de utilización de antidepresivos en esa población (1 %).` La falta de detección de la depresión en niños con cáncer está asociada con una permanencia más prolongada en la internación, preocupaciones somáticas y conducta disfuncional. Por otro lado, el dolor en el cáncer es un importante estresor y factor de riesgo para depresión. Los tratamientos con opiáceos pueden agravar la sintomatología depresiva y, se ha demostrado en modelos animales, que la asociación con ISRS puede ser beneficiosa en el tratamiento del dolor. La depresión es, además, un factor de riesgo para conductas suicidas, homicidas, abuso de sustancias, embarazo adolescente y está altamente correlacionado con la falta de adhesión a los tratamientos. En el déficit de atención con/sin hiperactividad (ADHD) los individuos tienen más probabilidades de desarrollar trastornos depresivos, especialmente en la adolescencia, donde el riesgo es cuatro veces mayor que en la población general. En la investigación llevada adelante por Diler y colaboradores se evaluaron 111 niños y adolescentes (edades 5,2-17,8 años) con el objetivo de establecer cuáles síntomas per- mitían discriminar a un paciente con ADHD + depresión de aquellos pacientes ADHD que no estaban deprimidos. Los síntomas más prevalentes fueron separados en tres grupos. En el primer grupo se incluían síntomas vinculados con la anhedonia (incapacidad para disfrutar, aislamiento, infelicidad y no pasarla bien en el colegio); en el segundo, relacionados con síntomas cognitivos (no sentirse bien nunca, no esperar nada bueno del futuro, pensamientos de muerte, pensamientos suicidas, pensar qué cosas malas van a ocurrir, odiarse a si mismo, sentir que es mala persona o desagradable, no sentirse querido, no ser bueno como los otros, sentir que no hace nada bien); y en el tercero, con síntomas neurovegetativos (hablar lentamente, caminar lentamente, sentir que habla menos) (Diler, 2007). Disalver, Henderson y Akiskal evaluaron a 104 niños para estimar la prevalencia de trastornos del humor en prepúberes que recibían tratamiento para ADHD. El 59,6 % de los niños presentaron trastornos del estado de ánimo. El 32, 3% de los niños que padecían trastornos afectivos presentaban también características psicóticas (Disalver, 2003). La habilidad para reconocer y tratar la depresión cuando está asociada con otras patologías comórbidas tiene importantes implicancias en la calidad de vida de los pacientes. Su adecuado tratamiento puede promover un mejor funcionamiento del individuo y mejores resultados en los tratamientos médicos. Eficacia de las drogas antidepresivas Desde la década de 1990 se incrementó (de 2 a 5 veces) la prevalencia de la utilización de antidepresivos en niños y adolescentes, con un rango de edades de los 2 a los 19 años. 98

MC Brió // Depresión infantojuvenil: vínculos con la epigenética y con el neurodesarrollo Parámetros clínicos (AACAP, 2007) La Asociación Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes (AACAP) desarrolló parámetros prácticos orientados tanto a los pacientes como a los profesionales. Los parámetros destinados a los clínicos proveen a los profesionales de la información necesaria para desarrollar principios prácticos, basados en la opinión de expertos y en la experiencia clínica. 1. Confidencialidad. 2. Screening. 3. Evaluación. 4. Evaluar la presencia de conductas autolesivas o suicidas. 5. Evaluar exposición pasada a eventos negativos o estresantes. 6. Tratamiento de la fase aguda y de mantenimiento. 7. Psicoeducación, soporte familiar y orientación a la escuela. 8. Psicoeducación, psicoterapia y orientación en el tratamiento de la depresión no complicada y breve con deterioro social leve. 9. Pacientes que no responden a la psicoterapia o que tienen depresiones complicadas tienen indicación de realizar terapias específicas y /o pruebas con drogas antidepresivas. 10. Para evitar recaídas y consolidar la respuesta al tratamiento agudo se debe continuar con el abordaje de 6 a 12 meses. 11. Para evitar recurrencias puede mantener el tratamiento por períodos prolongados. 12. Pacientes con bipolaridad, psicosis o depresión estacional requieren de tratamientos somáticos específicos. 13. El tratamiento debe incluir el abordaje de condiciones comórbidas. 14. Durante todas las fases del tratamiento el clínico debe monitorear a través de un seguimiento estricto el estado clínico del paciente, el ambiente y los efectos adversos de la medicación. 15. Considerar factores asociados si no hay buena respuesta a los fármacos y/o psicoterapias. 16. Prevención: niños que presentan factores de riesgo asociados con trastornos del desarrollo o trastornos depresivos deben tener acceso a intervenciones tempranas. Modificado el formato de JAACAP. 2007: 46: 1503-1526(11). Luego de que la Food and Drug Administration (FDA), así como los organismos regulatorios europeos, emitieran una aviso de alarma relacionado con el riesgo incrementado de que se produjeran conductas autolesivas o ideación suicida, se comprobó una reducción marcada en las prescripciones de drogas antidepresivas (Kurian, 2007; Hammad, 2006; Olfson, 2003; Shashi, 2007; Jureidini, 2007). Bridge y colaboradores, en un reciente metaanálisis para evaluar la respuesta clínica y el riesgo de ideación suicida con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), concluyeron que los antidepresivos son eficaces en relación al placebo para la depresión infantojuvenil, el TOC y los trastornos de ansiedad no TOC. Los beneficios de los antidepresivos parecen ser mayores que los riesgos de ideación/intento de suicidio, aunque esa comparación varía en función de la edad, de la cronicidad y de la indicación. En niños menores de 12 años la respuesta al placebo fue del 58 % y al antidepresivo de 65 %. Una sola droga, la fluoxetina, demostró una mejor respuesta comparada con el placebo en este grupo de edad (Bridge, 2007). Las razones por las que los antidepresivos muestran una eficacia diferente en niños y adolescentes con respecto a los adultos podrían estar en los diferentes niveles de maduración de los sistemas de neurotransmisión noradrenérgica y serotonérgica. Estos han sido postulados como señales moduladores del desarrollo del SNC y, al mismo tiempo, tiene un papel relevante en la fisiopatología de la depresión (Murrin, 2007; Bylund 2007). Bylund y Reed consideraron varios parámetros de maduración de los sistemas de neurotransmisión que incluyen la extensión de la inervación, los niveles de los neuro- EDITORIAL SCIENS 99