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C3 - MC Brió - 7/2010

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Depresión infantojuvenil: vínculos con la epigenética y con el neurodesarrollo

LM Zieher -

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas FIGURA 5 Modificado de León A. Am J Psychiat, 2007. 164:1786-88 (16). adverso se presentó en 3,6 % con ISRS y un 2,8 % con placebo. Los púberes y los adolescentes no conforman un grupo estadísticamente diferenciado con relación al riesgo de suicidabilidad con ISRS. También se evidencian EA con la discontinuación de la droga, y la activación es el efecto observado con más frecuencia. Bridge y colaboradores llevaron a cabo un metaanálisis sobre 27 ensayos clínicos aleatorizados, comparados con placebo, de depresión infantil; 6 ensayos de TOC y 6 de ansiedad no TOC. El objetivo fue evaluar la eficacia y el riego de ideación suicida/ intento suicida en las estas patologías con la utilización de antidepresivos IRRS (Bridge, 2007). Los resultados del metaanálisis mostraron lo siguiente: 1. Se demostró la eficacia para las 3 indicaciones: depresión, TOC y ansiedad. 2. Mejor eficacia para trastornos de ansiedad, luego TOC y, por último, depresión. 3. Mejor respuesta en adolescentes mayores de 12 años en depresión y ansiedad. 4. La edad y la cronicidad fueron factores que influyeron en la respuesta. 5. A menor edad menor respuesta. 6. A mayor cronicidad menor respuesta. 7. No hubo suicidios consumados en los ensayos. 8. Un solo IRRS tuvo mayor eficacia comparado con placebo en menores de 12 años: fluoxetina. 9. La baja respuesta a los IRRS en menores de 12 años está relacionada, en parte, con la alta respuesta a placebo en este grupo etario. 10. La ideación/intento suicida parece no ser consecuencia de la falta de eficacia. 11. Los beneficios de los antidepresivos parecen ser mayores que los riesgos de ideación/intento suicida pero la evaluación del riesgo/beneficio varía en función de la indicación, de la edad y de la cronicidad. La conclusión del metaanálisis fue que existe un aumento del riesgo de ideación/intento suicida, aunque no estadísticamente significativo. Este estudio mostró resultados que están en consonancia con los obtenidos por la FDA La preocupación por los antidepresivos debe ser considerado en el contexto del posible beneficio (Axelson, 1999; Libby, 2007; Bailly, 2006). La Biometrics Division of FDA realizó una estimación estratificada de los odds ratio (probabilidad de que algo suceda/probabilidad de que no suceda un evento). Este análisis reveló que la tendencia mostraba que 104

MC Brió // Depresión infantojuvenil: vínculos con la epigenética y con el neurodesarrollo los antidepresivos eran significativamente protectores en edades de 65 años o mayores para el riesgo de suicidio, con un 61 % en aquellos asignados con antidepresivos en forma aleatorizada en relación al placebo (León, 2007). En las edades de 18 a 24 años y en menores de 18 años la tendencia es a aumentar el riesgo y disminuir el beneficio a medida que desciende la edad aunque los resultados mostrados en el gráfico no proveen una evidencia definitiva del riesgo (León, 2007). En niños y adolescentes, el riesgo de intentos de suicidio varía con los diferentes tipos de medicación antidepresiva. La venlafaxina es la que aparece con el más alto riesgo de suicidabilidad, 2,3 veces más comparado con ausencia de tratamiento antidepresivo, en el análisis de los ensayos aleatorizados y controlados pediátricos que llevó adelante la FDA. Los ATC pero no los ISRS (salvo la sertralina) fueron vinculados con intentos de suicidio en niños y adolescentes. Las razones de la variación entre antidepresivos no está aclarada aún pero se hipotetiza su relación con diferencias específicas en la tolerabilidad y los síndromes de discontinuación (Olfson, 2006). Kurian y colaboradores evaluaron los efectos de las nuevas regulaciones para el uso de antidepresivos del Commitee on Safety of Medicines (CSM, United Kingdom, 2003) y la Food and Drug Administration (FDA, EE.UU.). El estudio fue realizado sobre 405.000 niños y adolescentes de 2 a 17 años (Kurian, 2007). En los 2 años que precedieron los alertas de la CSM y la FDA se evidenciaron 23 nuevos usuarios de antidepresivos por 10.000 personas por mes. Esta proporción disminuyó un 33 % en los meses subsiguientes a los avisos del organismo regulador inglés. Las reducciones fueron más marcadas en ISRS excepto para la fluoxetina y en ISR NorA con una disminución del 54 %. En contraste, los nuevos usuarios de la fluoxetina se incrementaron en un 60 %. La conclusión de los autores comprueba la disminución de los usos de antidepresivos y alerta sobre las consecuencias aún no conocidas que estas nuevas normativas produjeron y producen sobre la salud de la población infantojuvenil. Conclusiones Los antidepresivos tricíclicos (ATC) no deben ser utilizados para tratar la depresión en niños y adolescentes debido a la falta de eficacia vinculada con el insuficiente desarrollo de los sistemas de neurotransmisión NorA. En tanto, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se deben reservar para depresiones graves. La fluoxetina demostró eficacia y actualmente es la única droga aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión infantojuvenil. Los tratamientos psicoterapéuticos mostraron efectividad y los cognitivo-conductuales, en particular, son indicados para tratar depresiones leves y moderadas. Es necesario un estricto monitoreo del paciente luego de comenzada la medicación antidepresiva, con información a los padres y/o pacientes para la detección de la ideación/intento suicida. Es adecuada la utilización de cuestionarios para evaluar la aparición de estas características y realizar el seguimiento. Una vez iniciada la farmacoterapia, la depresión debe ser tratada como mínimo por un período de 6 a 12 meses. En relación con el uso de antidepresivos en períodos tempranos de la vida varias cuestiones aparecen aún sin respuesta. Entre otros, se puede mencionar el endofenotipo del paciente que va a presentar idea- EDITORIAL SCIENS 105

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