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C3 - MC Brió - 7/2010

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Depresión infantojuvenil: vínculos con la epigenética y con el neurodesarrollo

LM Zieher -

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas diagnósticos psiquiátricos, como el déficit atencional, el trastorno obsesivo compulsivo, el autismo o la psicosis. Pero la mayor complejidad diagnóstica se presenta cuando se asocia con patologías médicas como trastornos genéticos (por ejemplo, síndrome de Down), neurológicos (epilepsia), cáncer infantil o patologías metabólicas (diabetes), endócrinas (hipotiroidismo), entre otras. En estas últimas patologías es habitual que los síntomas se atribuyan a la enfermedad de base y no se tenga en cuenta el diagnóstico de depresión. Factores para considerar en la evaluación cuando se examina el estado mental de niños y adolescentes • Apariencia física, prolijidad y limpieza. • Interacciones con el entrevistador. • Nivel de la actividad motriz. • Nivel atencional, humor y afecto. • Ansiedad. • Frustración. • Persistencia. • Tolerancia. • Impulsividad. • Oposicionismo. • Agresión física/verbal. • Habla, lenguaje. • Alucinaciones, delirios. • Trastornos del pensamiento. • Estimación clínica de la inteligencia. • Juicio y autoevaluación. • Ideas suicidas, homicidas, actos o planes. Modificado de Wagner, J Clin Psychiatry, 2008. Curso clínico La duración media de un episodio depresivo en niños y adolescentes es de 8 meses, aproximadamente. Aunque muchos pacientes se recuperan de su primer episodio depresivo, estudios longitudinales han mostrado una probabilidad de recurrencia del 20 % a los 2 años de la remisión y del 70 % a los 5 años. Entre el 20 % y el 40 % desarrollarán un trastorno bipolar, especialmente si tienen factores de riesgo como antecedentes familiares de bipolaridad o psicosis o manía inducida por fármacos antidepresivos. La evolución está relacionada con factores socioeconómicos y ambientales familiares, así como a la gravedad y/o cronicidad de los episodios, la presencia de síntomas residuales, el estilo cognitivo negativo, la comorbilidad o la existencia de múltiples episodios recurrentes. Los pacientes en los que es problemático diagnosticar depresión son aquellos que padecen enfermedades médicas debido a la superposición de síntomas que hacen confuso el diagnóstico de depresión. Síntomas de decaimiento o falta de energía en pacientes cancerosos que reciben quimioterapia; o enfermedades crónicas reumáticas, nefrológicas, metabólicas, endocrinológicas o cardiológicas exigen una particular atención por parte del clínico en la discriminación de las patologías para no desestimar la posibilidad de un cuadro Factores de riesgo en la depresión infantojuvenil Tipo Factores de riesgo Individual Sexo femenino, historia previa de depresión, síntomas subclínicos, trastornos de personalidad, afecto negativo. Conflictos familiares; falta de aceptación, acercamiento y lazos afectivos; Interpersonal problemas con pares, rechazo; falta de control y autonomía; problemas amorosos. Abuso, maltrato, violencia familiar, Estrés problemas económicos crónicos o pobreza, pérdidas o separaciones de figuras primordiales, desilusiones, depresión familiar. Otros Condiciones médicas o psiquiátricas, abuso de alcohol o sustancias. Modificado de Wagner, J Clin Psychiatry, 2008. 96

MC Brió // Depresión infantojuvenil: vínculos con la epigenética y con el neurodesarrollo depresivo. Frente a un posible diagnóstico de depresión en niños o adolescentes, es importante formularse algunas preguntas que delineen mejor el trastorno y, por lo tanto, su tratamiento. Es importante definir si la depresión es causada por una enfermedad general; o está relacionada con el consumo de drogas de abuso y/o alcohol, o a un evento estresante. Se debe establecer, también, si se trata de un episodio agudo o crónico, como la gravedad, la comorbilidad y el riesgo de vida del paciente. Comorbilidades frecuentes en niños y adolescentes Es importante reconocer la aparición de síntomas depresivos en niños y adolescentes que padecen trastornos comórbidos psiquiátricos y no psiquiátricos. A continuación se ejemplifican algunas de las asociaciones más frecuentes observadas en la clínica. En el síndrome de Down los pacientes que padecen un retardo mental (RM) grave o moderado, generalmente tienen dificultad para trasmitir sus pensamientos, sentimientos y sensaciones. La prevalencia de depresión es de un 20 %. Los síntomas pueden ser irritabilidad, tristeza observada por otros, llanto, trastornos del sueño y del apetito, aislamiento, enlentecimiento psicomotor, falta de concentración, soliloquios, delirios o trastornos somáticos. En la epilepsia se registra una prevalencia del 12 % al 26 % de trastornos del humor (Ettinger, 1998), es más frecuente en niñas adolescentes. Se observa ideación suicida en el 17 % de los que presentaban epilepsia parcial compleja y 18 % en las ausencias epilépticas. Niños tratados con fenobarbital (FB) presentaron ideación suicida en un 40 % de los casos comparados con un 4 % de los que recibían carbamacepina (CA) (Brent et al., 1990). Los predictores son: sexo femenino, adolescentes, frecuencia de las convulsiones, politerapia antiepiléptica, duración de la enfermedad, retardo mental con epilepsia y factores psicosociales. En el autismo de alto funcionamiento y en el trastorno de Asperger, la depresión es el diagnóstico asociado más frecuente en adolescentes y adultos. Las características clínicas de tristeza y pérdida de interés es más frecuente en adolescentes o adultos jóvenes. En cambio, en la edad prepuberal, son más relevantes el incremento de las características obsesivo-compulsivas o perseverativas, el aumento de estereotipias, el incremento del aislamiento social, la agresividad, el oposicionismo, el insomnio y la aparición de síntomas de hiperactividad, impulsividad y distractibilidad. Es de especial interés en el diagnóstico el cambio en la intensidad de las características o preocupaciones. Los síntomas de depresión en el autismo de bajo funcionamiento están relacionados con signos neurovegetativos tales como regresión, incontinencia, trastornos del apetito, del sueño, del peso, agresión y características psicóticas (Ghaziuddin et al., 2002). Los estudios realizados para evaluar la comorbilidad de cáncer y trastornos depresivos mostraron dificultades para estimar la prevalencia de los estados afectivos en estos pacientes. En estos niños adquiere gran valor diagnóstico la presencia de síntomas cognitivos como anhedonia, desesperanza, desesperación, culpa o suicidabilidad, ya que los cuestionarios estandarizados son de limitado valor debido a la superposición de síntomas propios de la patología (deterioro del sueño, cambios de apetito, baja energía) (Portteus, 2006). Portteus y colaboradores evaluaron retrospectivamente las historias clínicas de 224 EDITORIAL SCIENS 97

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