Views
4 years ago

C4 - EM Ylarri - 12/2015

  • Text
  • Coronaria
  • Miocardica
  • Fisiopatologia
  • Cardiovascular
  • Miocardio
  • Demostrado
  • Mecanismos
  • Ylarri
  • Flujo
  • Pacientes
  • Infarto
  • Isquemia
  • Coronaria
  • Efectos
Fisiopatología y modulación farmacológica de la célula miocárdica isquémica y reperfundida

EM

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular y la necroptosis, pero que están provocados por mecanismos diferentes, programados y autoregulados por receptores y cascadas de señalización específicas. Algunos actores en estos procesos son receptores de TNF-, apertura de poros de permeabilidad mitocondrial, liberación mitocondrial de citocomo c, activación de caspasas, autofagosomas (vesículas de doble membrana), etc. Si procesos como la autofagia son más beneficiosos que perjudiciales o el grado en que contribuyen al infarto está en discusión, pero es importante el hecho que pueden ofrecer targets farmacológicos que pueden modularlos. Estrategias en la reducción de la isquemia Diversos blancos farmacológicos (Figura 3) son la base del tratamiento de la isquemia miocárdica, frecuentemente complementario de alguna estrategia de revascularización. Si bien la mejoría de síntomas es muy importante en la calidad de vida, el objetivo último del tratamiento es la reducción del riesgo de eventos y la mortalidad . Fármacos que controlan síntomas Un primer grupo de fármacos son útiles para mejorar los síntomas, actuando sobre el balance aporte-demanda, e incluyen agentes clásicos anti-isquémicos como nitratos, beta-bloqueantes y bloqueantes cálcicos y más novedosos como el nicorandil, ivabradina, trimetazidina y ranolazina. En general, actúan sobre la demanda de O2 aunque en algunos casos son útiles para aumentar el aporte por diversos mecanismos. Pueden reducir síntomas, mejorar la isquemia silente y mejorar algo la capacidad de ejercicio, pero no se ha demostrado mejoría en el pronóstico con ellos, con excepción probablemente de los beta bloqueantes en algunos contextos como en el posinfarto de miocardio. Los beta bloqueantes actúan fundamentalmente por el bloqueo beta 1. Disminuyen la demanda de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca, la contractibilidad, la presión arterial y el estrés parietal. Pueden aumentar el flujo coronario al incrementar el tiempo de diástole y el gradiente coronario al disminuir la presión arterial. Figura 3 Mecanismos del efecto antiisquémico 62

EM Ylarri // Fisiopatología y modulación farmacológica célula miocárdica isquémica y reperfundida Los nitratos son prodrogas. Actúan como donantes enzimáticos de óxido nítrico; no lo liberan directamente como el nitroprusiato. Interactúan con grupos sulfidrilos y enzimas intracelulares para producir óxido nítrico o intermediarios como el S-nitrosotiol. El mecanismo de acción fundamental es la activación de la guanilato ciclasa intracelular lo que aumenta el GMPc y activa las proteínkinasas dependientes de GMPc y canales iónicos. La asociación del ON exógeno con el endógeno favorece la homeostasis vascular y la función endotelial. La consecuencia es una profunda vasodilatación independiente del tono basal. Esta vasodilatación es más marcada en venas probablemente por su mayor capacidad de liberar óxido nítrico. Se produce disminución del retorno venoso, de la precarga y de la presión de fin de diástole. La reducción del estrés parietal conduce a la disminución del consumo de oxígeno y la menor presión intraventricular a mejoría de la perfusión por aumento del gradiente coronario. La vasodilatación coronaria epicárdica y de colaterales aumenta también el flujo favoreciendo el mismo a las áreas isquémicas. Son capaces de reducir por los mismos mecanismos la agregación plaquetaria. La inhibición de los canales de calcio tipo L es el mecanismo de acción de los bloqueantes de los canales de calcio. La consiguiente disminución de las corrientes del ion, es el mecanismo de los profundos efectos vasodilatadores coronarios y periféricos de este grupo de fármacos, además de sus efectos inotrópicos negativos y de disminución de la frecuencia sinusal y de la conducción aurículo-ventricular, estos últimos efectos solo compartidos por los no dihidropiridínicos como el diltiazem y el verapamilo, que carecen de selectividad vascular. El mecanismo antiisquémico depende de la reducción del consumo de O2 por los últimos tres efectos y aumento del aporte por la vasodilatación coronaria. El nicorandil tiene un mecanismo de acción dual: por un lado, al tener nitratos en su estructura química, tiene efectos semejantes a estos, con vasodilatación arterial y venosa. Por otro lado es agonista de los canales de ATP/K de potasio mitocondrial. El eflujo de potasio concomitante hiperpolariza las células e inactiva los canales de calcio voltaje-dependientes. Si bien se considera que los efectos fundamentales corresponden a la mejoría de los síntomas y de la capacidad funcional existen trabajos que puede mejorar el pronóstico en algunas situaciones. La ivabradina es un inhibidor selectivo y específico de los canales If (funny) que generan una corriente mixta de sodio/potasio voltaje dependiente. Es esencial esta corriente en la actividad de marcapasos del nódulo sinoauricular. Lo canales son también modulados, además de la hiperpolarización, por el AMPc intracelular regulado por la actividad simática. La reducción de la frecuencia cardiaca es el mecanismo antiisquémico de este fármaco. La trimetazidina es un modulador enzimático con diversos mecanismos de acción propuestos. Durante la isquemia, se favorece la beta-oxidación de ácidos grasos libres y disminuye la oxidación de la glucosa. Esto se asocia con mayor consumo de oxígeno y menor eficiencia para producir ATP, acumulación de lactato y acidosis. Un mecanismo bien descripto es la inhibición de la beta-oxidación de ácidos grasos específicamente de la enzima 3-cetoacil coenzima A EDITORIAL SCIENS 63

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015