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C4 - F Inserra, C Castellaro - 6/2016

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Uso racional de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial óxido nítrico (NO) y tienen efecto vasodilatador dependiente del endotelio. Esto no ocurriría cuando hay lesión endotelial como se vio en ratas (SHR)que tienen la enzima óxido nítrico sintetasa abolida. Otra explicación para los cambios en la resistencia vascular sistémica (RVS) que producen las tiazidas dependen de la teoría de la regulación reversa, donde ante la caída del volumen plasmático y consiguiente caída en el gasto cardiaco, los vasos sanguíneos se adaptan con vasoconstricción. Con la administración crónica de estas drogas, y con el objetivo de satisfacer la demanda metabólica de los tejidos mediante el mecanismo de autoregulación tisular, existen vías que hacen caer el tono vascular por lo que las arterias y arteriolas se dilatan. Este mecanismo transformaría la hipotensión hipovolémica inicial en hipotensión con vasodilatación. Acción antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos La evidencia muestra que la magnitud de la reducción de la PA es un determinante importante en la reducción de eventos CV. Con el tiempo los datos mostraron que existiría una curva J, tanto en los eventos como en la función de los órganos blanco, con la reducción de la PA, donde reducciones de PA a valores menores que 120 - 130 mmHg de PAS y de 70 - 60 mmHg de diastólica aumentaban la morbimortalidad cardiovascular, o empeoraban la función de los órganos, por lo menos en ciertas poblaciones, particularmente en pacientes con diabetes o enfermedad cardiovascular. Sin embargo, los recientes resultados del estudio SPRINT ponen en duda estos conceptos y obligan a replantear cuales son objetivos de descenso de la PA durante el tratamiento antihipertensivo que más benefician a los pacientes. Con respecto a la acción de los diuréticos tiazídicos y los tiazida-simil existe una importante evidencia sobre su acción antihipertensiva, y de su efecto en la reducción en la morbimortalidad CV. En el estudio ALLHAT se compararon los efectos sobre la PA y eventos CV entre tres tipos de drogas antihipertensivas con diferentes mecanismos; clortalidona (CTD), lisinopril y amlodipina. Al inicio del estudio, la tasa de control adecuado de la PA no alcanzaba el 30% mientras que al final del estudio (5 años), la tasa de control con cualquiera de las 3 drogas superó el 60%, siendo el grupo basado en el tratamiento con CTD el de mayor porcentaje de registros con PA

F Inserra, C Castellaro // Uso racional de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial can su mayor efecto antihipertensivo y de protección CV, como veremos más adelante. La indapamida también utilizada en importantes estudios aleatorizados, también demostró su eficacia antihipertensiva. En el estudio HYVET, se estudiaron individuos mayores de 80 años con PAS > 160, aleatorizados a perindopril + placebo o a perindopril + indapamida. Al cabo de 2 años, el grupo tratado con indapamida, redujo las cifras de PAS/PAD en 28,3 ± 16,5 y 12,4 +/- 10,3 mmHg, comparado con el grupo que recibió perindopril + placebo que redujo PAS/PAD en 13,6 ± 18,9 / 7,0 ± 10,9 mmHg. Al final del estudio el 48% de los pacientes tratados con la asociación indapamida/perindopril habían alcanzado el objetivo terapéutico de PAS < 140 mmHg, mientras que solo el 19,9% en el grupo tratado con placebo/perindopril lo había logrado. En el estudio PROGRESS, la combinación de perindopril + indapamida redujo la PAS/PAD en 12 y 5 mmHg respectivamente, mientras que el perindopril en monoterapia solo las redujo en 5 y 3 mmHg respectivamente. Ambos estudios confirman la significativa acción antihipertensiva de la indapamida, particularmente cuando está asociada aun una droga que bloquea el SRA. Otros diuréticos en HTA No todos los diuréticos tienen efecto vasodilatador y antihipertensivo propio, agregado a la acción diurética, reservándose el uso de los mismos para situaciones clínicas particulares: Los diuréticos de asa (furosemida, torasemida), tienen gran potencia diurética, pero vida media corta y muy poco efecto antihipertensivo más allá del relacionado con la pérdida de volumen. Los pacientes hipertensos con IRC (particularmente en aquellos que tienen un índice de filtración glomerular < 45 ml/min). La HTA tiene una prevalencia extremadamente alta, alcanzando al 90%, y además es difícil control. En esta población de hipertensos el aumento de la PA es mayormente dependiente de la expansión en el volumen extracelular y las tiazidas pierden potencia terapéutica por no lograr una adecuada concentración en la luz tubular, donde actúan es en estos casos donde los diuréticos de asa, dado su acción diurética es potente, encuentran un espacio para su uso. Lo mismo sucede en cuadros de HTA e ICC, donde la sobrecarga de volumen debe ser eliminada para optimizar la función miocárdica, también tienen indicación prioritaria. Los diuréticos ahorradores de K (amiloride), que tienen un pobre efecto natriurético, no se usan como monoterapia en el tratamiento de la HTA. En cambio, son utilizadas en asociación con otros diuréticos para además de potenciar la acción diurética suman su efecto ahorrador de K, y previenen las complicacionespor hipokalemia. En algunas situaciones clínicas que cursan con niveles elevados de aldosterona, como el hiperaldosteronismo primario, la indicación de antialdosterónicos es específica, previo a la cirugía de la glándula suprarrenal o cuando la misma no está indicada o no es posible. El exceso absoluto o relativo de aldosterona que acompañan a algunas formas de hipertensión arterial en general severas o de difícil control también tienen indicación de sumar espironolactona o epleronona al tratamiento antihipertensivo instituido con asociación de otras drogas antihipertensiva. El bloqueo del receptor de mineralocorticoides es una de las estrategias de reducción del daño de órganos blanco ya que es reconocido el efecto antifibrótico EDITORIAL SCIENS 49

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