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C4 - GT Holzmann, P Fleitas Rumak, A Sánchez Toranzo - 6/2017

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  • Naltrexona
  • Rumak
  • Holzmann
  • Opioides
  • Fenilpiperidinas
  • Morfinanos
  • Abstinencia
  • Convulsiones
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  • Analgesia
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  • Morfina
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  • Drogas
  • Opioides

A

A Sánchez Toranzo / HA Serra // Farmacología. De la molécula al paciente. Antiinflamatorios, analgésicos y anestesia en cuanto a la acción analgésica) y morfina- 6-glucurónido, con acción farmacológica indistinguible de la droga madre y sería responsable de los efectos analgésicos producidos por la morfina en esquemas multidosis. También hay pequeñas cantidades de morfina-3,6-diglucurónido. Estos compuestos son excretados por el riñon con una vida media de aproximadamente 2 horas (la vida media de la M6G es un poco más larga) con circulación enterohepática de morfina y sus glucurónidos. La codeína tienen menor primer paso hepático (es así también con sus análogos), con el 90% de la droga metabolizada en el hígado y excretada en orina y un 10% biotransformada a morfina por el CYP2D6, con polimorfismo genético que hace que algunas personas no puedan biotransformarla, perdiendo así efectividad analgésica para esta droga ya que su efecto terapéutico sobre los receptores opioides es por esta conversión a morfina, no así su efecto antitusivo. Su vida media es de 2 a 4 horas. En el caso de la heroína, un diacetilester de morfina se biotransforma rápidamente a 6-monoacetilformina que se hidroliza a morfina. Los dos primeros compuestos son más solubles que la morfina, entrando al SNC más rapidamente. La meperidina, como diferencia, tiene absorción intramuscular errática, con 50% de biodisponibilidad oral por primer paso hepático. Presenta un metabolito neurotóxico al ser N desmetilada, la normeperidina, el cual posee una vida media mayor a la meperidina y puede acumularse fácilmente, ya sea por el mal manejo de las dosis como por las situaciones de insuficiencia renal e insuficiencia hepática o cirrosis. La normeperidina también es capaz de desencadenar convulsiones por mecanismos independientes a los receptores para opioides, lo que significa la imposibilidad de revertirlas con el uso de antagonistas de estos últimos. El fentanilo y sus análogos son altamente liposolubles con un rápido pasaje al SNC, que llegan a un equilibrio plasma/LCR en pocos minutos. El fentanilo y el sufentanilo tienen una vida media de 3 a 4 horas. En este grupo, el remifentanilo tiene un inicio de acción más rápido (1 a 1,5 minutos), y a diferencia de otras drogas es metabolizado por esterasas plasmáticas con una vida media de 8 a 20 minutos, con eliminación independiente a la función hepática. Se observa reversión de los efectos del remifentanilo, de forma completa, en aproximadamente 15 minutos. La metadona es bien absorbida en el tracto gastrointestinal, con alta unión a proteínas en dosis terapéuticas y lento Cmax (aproximadamente 4 horas). Puede también ser administrada de forma intramuscular, subcutánea, o transmucosa oral. Presenta acumulación en tejidos con esquemas multidosis, que cuando se suspende la administración, va liberándose de los mismos, que daría cuenta del menor síndrome de abstinencia que se ve con esta droga en comparación con otras. Sufre un extenso metabolismo en el hígado y es excretada en la orina, con mayor excreción al acidificar la misma. Su vida media es de 15 a 40 horas. La diferencia principal del propoxifeno es su vida media de 6 a 12 horas y la capacidad que tiene de acumularse, que sería en parte responsable por la toxicidad del mismo. 112

GT Holzmann, P Fleitas Rumak, A Sánchez Toranzo // Farmacología de los opioides Vías de administración En lo que respecta a vías de administración, los opioides se caracterizan por ser drogas con una amplia variedad de alternativas (Figura 6). Interacciones Al ser drogas depresoras del SNC, se debe tener precaución al combinarlas con otros depresores como por ejemplo alcohol, benzodiacepinas, hipnóticos, entre otros. El efecto antinociceptivo puede verse potenciado al agregarse otros tipos de analgésicos con diferentes mecanismos de acción, por ejemplo los AINEs, que al ser inhibidores de la COX logran un sinergismo de potenciación al combinarse con drogas opioides. Existen diferentes adyuvantes al tratamiento del dolor que pueden mejorar la acción de los opiáceos, que si bien no tienen acción específica sobre el dolor, sí lo hacen frente a ciertos aspectos del mismo. Dentro de los grupos que pueden utilizarse existen antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo, entre otros. El uso de tramadol, por ser un leve inhibidor de la recaptación de serotonina, no debe ser combinado con antidepresivos selectivos de la recaptación de serotonina por riesgo de producir un síndrome serotoninérgico. Efectos adversos Náuseas y vómitos: este efecto adverso como se lo describió previamente poseen un fuerte componente vestibular ya que no suele presentarse en pacientes que por distintos motivos pasan la mayor parte del tiempo en decúbito, al contrario de lo que sucede en los pacientes que deambulan. Se encuentra también descrita la posibilidad de que la morfina sea agonista de los receptores dopaminérgicos presentes en la Zona Quimiorreceptora Gatillo (ZQG) responsable del control de la emésis, esto debido a que parte de su molécula posee una estructura símil dopamina. Constipación: derivado de las acciones de los opioides sobre la musculatura lisa gastrointestinal, la constipación es una constante en los pacientes que reciben tratamiento crónico e incluso agudo con opioides. Este efecto adverso presenta muy baja tolerancia a lo largo del tiempo, por lo que suele estar presente incluso en pacientes que se encuentran bajo tratamiento por periodos prolongados. Somnolencia y embotamiento mental: estos efectos característicos del comienzo del tratamiento con opioides se ve reducido en el tiempo por la rápida tolerancia que suele desarrollar. Depresión respiratoria: es la mayor causa de morbimortalidad que se presenta con el uso de opioides y puede ser alcanzado en dosis terapéuticas. Se debe a la depresión del centro respiratorio en el nivel bulbar. Convulsiones: como ya fue explicado previamente los opioides poseen varios mecanismos por los cuales son capaces de producir convulsiones. Es necesario destacar nuevamente las producidas por los metabolitos normeperidina y M3G que al ser independientes del receptor opioide son resistentes al tratamiento con antagonistas específicos de este grupo de drogas. Miosis: la miosis puntiforme, signo EDITORIAL SCIENS 113

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