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C5 - F Hansen, A Sánchez Toranzo - 7/2010

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Depresión bipolar

LM Zieher - MC Brió //

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas drogas antidepresivas para la DB (Sugranyes, García-Amador y Vieta, 2007). Alrededor de la tercera parte de los pacientes pueden obtener una profilaxis adecuada con Litio o valproato, la mayoría continúan sintomáticos, y esta morbilidad depresiva es como mínimo tres veces más frecuente que la morbilidad maníaca o hipomaníaca. Si sumado a esto, el comienzo del cuadro afectivo depresivo es a una edad temprana, no sorprende que los antidepresivos figuren entre las drogas más utilizadas en el TB (El- Mallakhy col., 2008). En la depresión unipolar existe un consenso general, avalado por la evidencia, que el tratamiento a largo plazo con antidepresivos previene las recaídas en la gran mayoría de los casos. Por el contrario, en el TB, el uso prolongado de antidepresivos podría estar asociado a un empeoramiento de la enfermedad dado por un viraje hacia síntomas maníacos o un aumento en la frecuencia de los episodios (ciclación rápida) (Goodwin, 2009). Por ello, se recomienda un asiduo seguimiento del paciente al que se le ha indicado tratamiento antidepresivo para pesquisar síntomas de viraje o de inducción de ciclado. De difícil diagnóstico diferencial son los síntomas mixtos provocados por el uso de estos fármacos con respecto a las reacciones propias de algunos trastornos de personalidad, como la disforia y la irritabilidad. La probabilidad de viraje (switch) hacia un episodio maníaco o hipomaníaco bajo tratamiento con antidepresivos es más alta para el TB tipo I que para el tipo II. A su vez, la frecuencia de cambio a manía es del 20- 25 % para los ISRS, y del 30 al 60 % para los tricíclicos. Es probable que entre el 20 y el 60 % de los pacientes bipolares tipo I desarrollen manía inducida por antidepresivos por lo menos una vez, e incluso con mayor frecuencia con tricíclicos que con ISRS. Resultados de estudios recientes describen tasas de viraje significativamente superiores con venlafaxina en comparación con bupropión y otros ISRS. En los pacientes bipolares tipo II parece ser más baja la frecuencia, pero aún no se ha estudiado con cuidado. Las manías inducidas por antidepresivos tienen un componente importante de irritabilidad, que a menudo parecen estados mixtos. Esta característica puede ser un componente importante respecto del aumento potencial en la tendencia suicida en algunas personas tratadas con este grupo de fármacos, porque los episodios mixtos se asocian con un incremento de la tendencia suicida. Además, los individuos con ciclotimia pueden evolucionar a una enfermedad de tipo II cuando los reciben. La personalidad hipertímica (un estado de hipomanía crónica basal) parece aumentar el riesgo de manía inducida por AD. El abuso de sustancias parece ser un parámetro de predicción importante para el viraje a manía en el contexto de un tratamiento con estas medicaciones (El- Mallakh R y col., 2008). En 1987, Akiskal y Mallya describieron una serie de síntomas crónicos asociados al tratamiento con antidepresivos en pacientes bipolares que sólo habían manifestado depresiones unipolares. Estos síntomas comprenden: disforia persistente, agitación grave, ansiedad refractaria, excitación sexual insoportable, insomnio refractario, obsesiones e impulsos suicidas, “maneras histriónicas”. Más recientemente se ha descripto un estado depresivo irritable crónico que se desarrolla después del tratamiento prolongado (varios años) con AD en pacientes con TB tipo I y tipo II. Este síndrome se caracteriza por la tríada de disforia, insomnio medio e irritabilidad, y se lo ha denominado disforia irritable crónica 142

F Hansen, A Sánchez Toranzo // Depresión bipolar asociada con antidepresivos. Se lo asocia a una importante disfunción social y laboral. La suspensión del tratamiento AD mejora los síntomas (El-Mallakh y col., 2008). Todos los estudios coinciden en que, de elegirse alguno, este deberá ser en primer lugar un ISRS, o bupropión, y algunos sugieren incluso IMAO, pero nunca un tricíclico. El grupo de Consenso Argentino (2005) recomienda evitar el uso de venlafaxina (Consenso Argentino, 2005). El tiempo de duración del tratamiento con antidepresivos es el punto más controversial del tratamiento de los TB. Mientras algunos autores sostienen dejarlo 6 meses una vez que el paciente ha respondido, otros sugieren retirarlo gradualmente luego de haber logrado la remisión del episodio depresivo. Los estudios actuales sugieren que los antidepresivos no son eficaces cuando se añaden a los eutimizantes en la prevención a largo plazo de los episodios afectivos en el TB tipo I. En el TB tipo II o no especificado pueden beneficiarse con el tratamiento prolongado (6 meses), evaluando cada caso en particular (El-Mallakh y col., 2008). La mayoría de los autores recomiendan que en la depresión grave o con riesgo de suicidio estos fármacos sean prescriptos junto con estabilizadores del humor, aunque en dosis menores y durante períodos más cortos que lo habitual (Sugranyes, García-Amador y Vieta, 2007). Antipsicóticos atípicos Los antipsicóticos, en general, son drogas altamente prescriptas en el TB. En estudios sobre pacientes bipolares externados se encontró su indicación entre un 47-90 %, solos o combinados con eutimizantes, y en las consultas en tratamiento ambulatorio entre un 60-89 % (El-Mallakh, 2008). Hasta la introducción de los antipsicóticos de segunda generación, se pensaba que este grupo de fármacos no se caracterizaban por un rol significativo en la depresión bipolar porque se consideraba que los de primera generación eran depresógenos (El-Mallakh, 2008). Los últimos datos clínicos indican que los nuevos antipsicóticos podrían no sólo ser eficaces en la manía, sino que también podrían tener utilidad en la depresión bipolar. La olanzapina y la quetiapina ya han demostrado su eficacia potencial en el tratamiento de la depresión aguda en ensayos controlados con placebo. La risperidona, la ziprasidona y el aripiprazol no tienen aún datos controlados que apoyen su uso en la depresión bipolar, aunque los estudios abiertos parecen ser prometedores (Brugue y Vieta, 2007). Los antipsicóticos de segunda generación con menor bloqueo D 2 y un importante grado de bloqueo del receptor 5-HT 2A muestran ser útiles en el TB sin un efecto depresógeno importante. Los receptores 5- HT 2A presinápticos de las neuronas dopaminérgicas, al ser bloqueados, provocan una aumento en la liberación de dopamina (DA), incrementando sus niveles. Por otra parte, estudios en animales han demostrado que la olanzapina y la quetiapina producen un aumento de la liberación de dopamina en la corteza prefrontal por estimulación de los receptores 5-HT 1A . Dado que el circuito mesolímbico contiene un mayor número de receptores 5-HT 2 que el circuito nigroestriatal, los antipsicóticos pueden tener distintas acciones en estas vías. La quetiapina se caracteriza por un menor bloqueo D 2 que la olanzapina, lo que podría estar relacionado con que se la considere más eficiente en la depresión bipolar que esta última (Brugue y Vieta, 2007). Una baja ocupación D 2 podría ser más relevante que la acción sobre 5-HT 2 para la EDITORIAL SCIENS 143

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