LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas depresión bipolar. El antagonismo D 2 en combinación con el antagonismo 5-HT 2A de la quetiapina y la olanzapina puede dar cuenta de las propiedades estabilizadoras del ánimo de estas drogas. Como la dopamina excesiva puede ser la base de los síntomas maníacos, existe la ventaja de que la quetiapina y la olanzapina, de forma simultánea, bloqueen los receptores D 2 y amortigüen la señalización de la dopamina en áreas que son ricas en receptores D 2 , tales como el sistema mesolímbico. Se propone que un equilibrio regional selectivo entre la dopamina y la serotonina explicaría los sistemas de las propiedades estabilizadoras del estado de ánimo de estas drogas, y que una baja ocupación D 2 podría ser más relevante para la depresión bipolar que una mayor acción 5-HT 2 . Por lo tanto, el mayor perfil atípico del antipsicótico sería el más adecuado para la depresión bipolar. En síntesis, un equilibrio entre la dopamina y la serotonina puede ser la clave para estabilizar el estado de ánimo. Parece probable que otros agentes con los perfiles farmacológicos similares también podrían proporcionar eficacia clínica similar (Brugue y Vieta, 2007). La quetiapina también muestra actividad de agonista parcial en los receptores 5-HT 1A lo que le aporta un efecto ansiolítico interesante (Keating y Robinson, 2007). Otro mecanismo que puede contribuir a la acción antidepresiva de los antipsicóticos atípicos es la inducción de cambios neurotróficos. Los efectos de la quetiapina en la supervivencia neuronal fueron estudiados con modelos animales que indican sus propiedades neuroprotectoras. El Panel de la Conferencia de Consenso de Texas recomienda como segunda opción el uso de la combinación olanzapina/fluoxetina o la quetiapina en aquellos casos en los que ha fracasado el tratamiento con las drogas de primera elección (Litio o lamotrigina). En cambio, en Consenso Canadiense postula la quetiapina como droga de primera elección y como monoterapia para el tratamiento de la DB (Keating y Robinson, 2007; Fadel y Serra, 2009). Hasta hoy, no se conocen resultados de estudios controlados con placebo de otros antipsicóticos atípicos, como risperidona, ziprasidona y aripiprazol, en tanto posibles drogas eficaces para la depresión bipolar en monoterapia (Those y col., 2006). No está clara la eficacia de la clozapina en este cuadro, exige una vigilancia semanal por la posibilidad de agranulocitosis, y su indicación está restringida a pacientes con cuadros refractarios al tratamiento (Goodwin, 2009). • Olanzapina Esta droga ha sido estudiada en sujetos bipolares deprimidos. Se ha sugerido que la combinación olanzapina/fluoxetina presenta una interacción sinérgica que tiene acción antidepresiva única en la enfermedad bipolar. La Food and Drug Adiministration (FDA), de los Estados Unidos, aprobó esta combinación para la DB aguda. La combinación olanzapina/fluoxetina fue más eficaz que la olanzapina y el placebo en un ensayo clínico de asignación aleatoria, multicéntrico, a doble ciego, de 8 semanas de duración con 833 pacientes adultos con DB tipo I (Tohen y col., 2003). El agregado de olanzapina al tratamiento con Litio o valproato después de que un paciente presentara remisión sintomática con monoterapia de Litio o valproato retrasó la recaída sintomática pero no sindrómica a lo largo de 18 meses cuando se lo comparaba con un estabilizador del humor exclusivamente (El-Mallakh, 2008). • Quetiapina La quetiapina fue investigada en un estu- 144
F Hansen, A SánchezToranzo // Depresión bipolar dio a doble ciego (N=542) controlado con placebo en la DB. En este estudio, a lo largo de 8 semanas y con dosis de 300 y 600 mg/día, se observó una mejoría significativa en las puntuaciones de la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) y la Escala de Hamilton para la depresión (Ham-D) de 17 ítems.(Calabrese y col., 2005). Ambas dosis de quetiapina mostraron prácticamente idénticos grados de eficacia antidepresiva, lo que sugiere que una dosis óptima podría ser de 300 mg o menos, y que más allá de 300 mg no aportó una mayor mejoría clínica (Those y col., 2006). Un análisis del estudio revela que la quetiapina como monoterapia tuvo efecto antidepresivo de igual o mayor magnitud a la de la combinación de fluoxetina con olanzapina (Brugue y Vieta, 2007). La quetiapina puede bloquear la reducción de factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) inducida por estresores repetidos. Este es un hallazgo importante ya que se correlaciona con el hecho de que todas las modalidades conocidas de antidepresivos, como antidepresivos tricíclicos, IMAO, los ISRS y TEC, son capaces de aumentar el BDNF en situaciones que el Drogas aprobadas por la FDA para el tratamiento del trastorno bipolar Droga Litio Valproato Lamotrigina Carbamazepina Olanzapina Olanzapina/fluoxetina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Manía X X X X X X X X E. mixto X X X X X Depresión X X X Mantenimiento X X X Modificado de Fadel y Serra, 2009. Estudios complementarios reglamentados Droga Hemograma c/recuento Fondo Clearence Hepato- plaquetas de ojo creatinina grama VLP CMZ LTG X X X X X X LITIO X X QTP OLZ ZPS RPD X X X X X X X Ionograma Amonio X X X X X Amilas X X X Perfil tiroide X X X Peso X X X X X X EGG X X X Dosaje 50-110 µg/ml 4-12 µg/ml 1-10 µg/ml 0,8-1,2 µg/ml Ref: VLP: Valproato / CMZ: Carbamazepina / LTG: Lamotrigina / QTP: Quetiapina/ OLZ: Olanzapina/ ZPS: Ziprazsidona/ RSP: Risperidona Modificado de Fadel y Serra, 2009. EDITORIAL SCIENS 145
