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C6 - D Cohen - 7/2010

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Trastornos afectivos y trastorno límite de la personalidad: convergencias y divergencias

LM Zieher - MC Brió //

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas narse con la excesiva sensibilización a estímulos aversivos de naturaleza emocional o a una falla de la habituación normal (es decir, el paciente TLP “no volvería a la calma” cada vez que se enfrenta a una situación emocionalmente cargada). El estado de hipervigilancia emocional de ciertos TLP puede encontrarse relacionada con la actividad del giro fusiforme (área de Brodmann 37) y las proyecciones amigdalinas hacia esa área, encargada del procesamiento visual de reconocimiento de la expresión facial. La disfunción observada en TLP en circuitos de la corteza cingular anterior (CCA) con función inhibitoria sobre la amígdala, se encuentra relacionada con la dificultad para modular los estados de ansiedad y otros afectos intensos observados en los pacientes TLP. Las lesiones en CPFVM fueron correlacionadas con la disfunción emocional y la dificultad para interpretar la expresión emocional de los otros (un tema crucial para comprender las dificultades en la empatía que presentan ciertos pacientes TLP). En individuos TLP se observó, también, disminución del volumen de sustancia gris en esa región con la consiguiente menor actividad neuronal. Resulta, asimismo, interesante relacionar datos recientes acerca de la función de esta región en el procesamiento de las dimensiones sensoriales y afectivas del dolor. La menor actividad de la CCA puede relacionarse con la menor percepción del dolor frente a conductas de automutilación tan frecuentemente observadas en pacientes TLP. La disfunción, investigada por Silbersweig y colaboradores de la actividad de la OFC en pacientes TLP, resulta coincidente con las hipótesis de Damasio (1999) acerca del marcador somático. La OFC integra información viscerosomática aferente como claves que reflejan la importancia personal del contexto ambiental y luego integra esa información para generar algún tipo de respuesta. De acuerdo con esta hipótesis aplicada al TLP, la disfunción OFC no permitiría integrar información emocional de manera apropiada teniendo en cuenta el contexto, por lo tanto en pacientes TLP se observaría una menor capacidad para modular conductas bajo condiciones de emociones negativas. Adicionalmente, la región medial de la OFC interviene en la supresión de memorias emocionales activadas por el contexto, que no resultan relevantes para el desarrollo de una conducta actual; esto se traduce en la observación hecha en pacientes TLP que responden de manera inflexible y estereotipada, no fundamentada en situaciones sociales actuales sino más bien en memorias emocionales pasadas basadas en antiguas interacciones sociales con alta carga de conflicto (un pasado conflictivo que se hace presente, independientemente del contexto actual y sus relaciones). Circuitos límbicos y TLP Donegan y colaboradores (2003) investigaron la actividad de la amígdala mediante fMRI frente a la presentación de estímulos faciales, de acuerdo con un modelo estándar de expresiones de rostros. Encontraron que los TLP presentaban hiperactividad de la amígdala frente a expresiones faciales que reflejaban contenidos emocionales ya sea de miedo, alegría o tristeza. Consideraban, también, la expresión facial neutra como amenazante. Los autores concluyeron que existe mayor actividad de la amígdala izquierda en los TLP si se los compara con el grupo control, equivalente a la que ocurre en la depresión y los trastornos por ansiedad. Driesen y colaboradores (2004) consideran, de todas maneras, que la hiperactividad de la amígdala no solo depende 162

D Cohen // Trastornos afectivos y trastorno límite de la personalidad: convergencias y divergencias del diagnóstico de TLP sino de que algunos de esos pacientes hayan sufrido situaciones traumáticas que condujeron a una vía final de estrés crónico. Estos datos proporcionados por las investigaciones darían mayor sustento a la consideración de un espectro de relación entre TLP, PTSD y los TA que pudieran presentarse como secundarios a un inadecuado procesamiento del estrés, por lo cual, en este caso, apartarse de modelos categoriales y acercarse a los dimensionales sería conveniente en virtud de la posibilidad de tratamientos más integrados (Bohus y col., 2004). Los resultados de la hipótesis de la desregulación afectiva correlacionados con la hiperactividad de los núcleos amigdalinos vuelven a ponerse en discusión ya que trabajos recientes de Morris y colaboradores (1998) demostraron, mediante PET, que aun las personas normales, muestran mayor activación de la amígdala derecha frente a expresiones faciales de miedo (Davidson, 2001; Buchanan y col., 2002). En síntesis, hasta que puedan definirse poblaciones más homogéneas (pacientes TLP sin comorbilidad comparados con el grupo control), se tenga un mayor número de pacientes estudiados, y luego comparados con otros trastornos, los resultados del estado de hiperactividad de la amígdala izquierda deben ser tomados con cautela, ya que por ejemplo, uno de los estudios mediante fRMI más recientes demostró hiperactividad de la amígdala derecha en niños con ADHD (en algunos casos un precursor de TLP en adultos), mientras que jóvenes con “grave desregulación del humor” y trastorno bipolar, frente a la presentación de imágenes visuales de expresiones faciales de valencia afectiva neutral, mostraban lo opuesto: hipoactividad de la amígdala izquierda (Brotman y col., 2010). Tratamiento psicofarmacológico del trastorno límite de la personalidad (relación con los TA) Es necesario tener en cuenta, en primer lugar, que el tratamiento farmacológico del TLP se considera una terapia adjunta a diversas formas de psicoterapia del campo dinámico y/o cognitivo conductual (Tabla 1). Si bien los tratamientos farmacológicos en TLP comenzaron, como ocurrió en parte con la esquizofrenia, mediante el uso de cloropromazina (Brinkley y col., 1979), en la década de 1970, se ha recorrido mucho camino hasta la actualidad y, luego de numerosos ensayos, los investigadores lograron cierto grado de consenso en la utilización de fármacos en el TLP en función de algoritmos basados en dimensiones conductuales y sintomáticas, en un esfuerzo meritorio en torno de descifrar farmacológicamente la babel que representa el TLP. Al revisar la literatura, casi no se encuentra otro trastorno psiquiátrico en el cual se haya evaluado la mayoría drogas clasificadas actualmente en forma general como psicofármacos, prueba una vez más de la complejidad del trastorno. En este apartado se hará referencia a la aplicación del TABLA 1 Modelos conceptuales tratamiento farmacológico del TLP • Tratamiento etiológico A. Factores constitucionales. B. Anomalías biológicas debido a traumas tempranos. • Aproximación dimensional A. Impulsividad/agresión. B. Organización cognitiva/perceptual. C. Inestabilidad afectiva/depresión. D. Ansiedad/inhibición. E. Trauma/experiencias adversas tempranas. • Desórdenes asociados del eje I A. Enfermedad bipolar. B. Depresión mayor. C. PTSD (Trastorno por estrés postraumático). D. Abuso de sustancias. E. Otras. EDITORIAL SCIENS 163

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