Trastornos afectivos y trastorno límite de la personalidad: convergencias y divergencias
LM Zieher - MC Brió //
LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas conductas suicidas: Li+ y clozapina, ambas drogas fueron evaluadas en el TLP (menor número de casos y menor experiencia de uso) y más ampliamente en los TA y esquizofrenia, respectivamente. El posible efecto “antisuicida” de Li+ y clozapina parece resultar independiente de los efectos sobre el humor o sobre la psicosis, ambas drogas incrementan la neurotransmisión 5-HT, el Litio incrementa la actividad 5-HT y la clozapina resulta ser potente antagonista 5- HT 2A , los niveles de agresión y, por lo tanto, el suicidio se correlacionan positivamente con la unión 5-HT 2A en CPF. Conclusiones Datos objetivos marcan la similitud entre TLP y diversas formas clínicas de TA (especialmente bipolar tipo II y depresión unipolar moderada). El análisis de los estudios de comorbilidad, muestran una alta relación eje II-eje I; la comorbilidad parece ser la regla en el TLP. En un estudio reciente, el 61 % de los pacientes TLP fue diagnosticado con depresión mayor, el 16 % con distimia, el 9 % con trastorno bipolar tipo I y el 4 % bipolar tipo II (Bateman y Fonagy, 2004). Datos más recientes de Gunderson y colaboradores muestran que los pacientes TLP tienen comorbilidad del 19 % con bipolaridad, lo que resulta un porcentaje mayor respecto del desarrollo de bipolaridad en otros desórdenes de la personalidad, sin embargo solo aproximadamente el 8 % de los pacientes TLP estudiados desarrollaron nuevos episodios de trastorno bipolar (Gunderson y col., 2006). Los datos de las investigaciones actuales tienden a considerar hipótesis de superposición (co-ocurrence) para la relación TLPbipolar tipo II y de existencia como entidades separadas respecto de la relación TLPbipolar tipo I (Paris y col., 2007). De acuerdo con lo presentado en este trabajo, parecen ser mayores las variables de convergencia que aquellas de divergencia en la relación general TLP-TA (ver Tabla 2). Existen puntos de contacto en las áreas neuroanátomicas y redes de procesamiento neuronal involucradas en el procesamiento de las emociones, especialmente de la depresión, la desinhibición maníaca, la impulsividad y la cognición (procesamiento en el hipocampo). En la actualidad, se requiere la realización de investigaciones en profundidad a fin de establecer clínicamente qué relación existe entre los períodos de remisión de los TA y la organización de la personalidad entre esos episodios. En este sentido, se encuentra en desarrollo una experiencia multicéntrica, coordinada por el autor (Cohen, 2010) en la cual un grupo de pacientes unipolares, bipolares tipo I, II y estados mixtos, diagnosticados mediante entrevistas estructuradas durante la remisión parcial o completa de los TA (First y col., 1997) fue evaluada en cuanto a la presencia de trastornos del eje II. Se empleó la entrevista SCID para los trastornos de la personalidad (First y col., 1999). Los datos preliminares, siguiendo el modelo DSM, muestran una alta frecuencia de trastornos de la personalidad que casi invariablemente se encuentran presentes; uno de los más frecuentes son los trastornos del grupo C, especialmente el trastorno por dependencia y el trastorno depresivo de la personalidad que se encuentra relegado al apéndice del Manual DSM-IV-TR. No resultó infrecuente el TLP y el trastorno narcisista de la personalidad. Si bien estos datos son preliminares, y deben ser comparados con otros estudios, establecen un grado de relación importante con el grupo de los trastornos de la personalidad en general, en parte con el TLP. Desde el punto de vista de los datos de 170
D Cohen // Trastornos afectivos y trastorno límite de la personalidad: convergencias y divergencias TABLA 2 Variables neuroanatómicas, de procesamiento cerebral, neuroquímicas y farmacológicas de diferenciación entre TLP, DM y M. Variable Hipocampo CCA OFC y VMPFC DLPFC TLP Reducción del volumen y disminución del metabolismo basal. Reducción de volumen en corteza derecha. Aumento o disminución del metabolismo basal. Respuesta aplanada a la administración de fenfluramina. Desactivación en respuesta a la administración de m-cpp. Desactivación frente a imágenes de miedo. Desactivación en respuesta a narrativas de abandono. Falla en la activación frente a narrativas de traumas. Disminución de la actividad frente a estímulos dolorosos. Reducción del volumen (corteza izq.). Disminución del metabolismo. Respuesta aplanada a la fenfluramina y m-cpp. Falla en la activación frente a narrativas de abandono. Mayor activación. Reducción de la concentración de N-acetil aspartato. Disminución/aumento del metabolismo basal. Respuesta aplanada a fenfluramina. Incremento de la actividad frente a estímulos dolorosos (izquierda). Falla en la activación frente a narrativas traumáticas. Incremento del flujo sanguíneo frente a narrativas de abandono. DM Reducción del volumen (toxicidad por cortisol). Disminución regional del flujo sanguíneo (CCA izquierda). Pérdida de sustancia gris (OFC). Disminución de la activación. Disminución en la densidad de neuronas cortas y largas. EDITORIAL SCIENS M Disminución del volumen del soma célula piramidal en región CA1. Disminución del número de células que expresan calbildina y parvalbúmina. Disminución de la expresión de GAD67 y somatoestatina en interneuronas. Reducción en los niveles de synapsina en cerebro post mórtem pacientes con EBP. Disminución del volumen. Disminución densidad celular en capas III-IV. Incremento del tamaño celular en capas II y V. Disminución del número de células que expresan calbildina y parvalbúmina Pérdida de sustancia gris (OFC). Disminución de la activación en corteza rostral orbitofrontal derecha en reposo y frente a estímulo. Pérdida de sustancia gris (corteza izquierda). Ref. Kennedy, 1997; Davidson e Irwin, 1999; Davidson et al., 2002; Schmahl y Bremner, 2006; Martinowich et al., 2009. Kennedy, 1997; Schmahl y Bremner, 2006; Martinowich et al., 2009/ Blumberg et al., 1999; Berlin et al., 2005; Schmahl y Bremner, 2006; Silbersweig et al., 2007; Siever, 2008. Davidson et al., 2002; Schmahl y Bremner, 2006; Martinowich et al., 2009. 171
