Trastornos afectivos y trastorno límite de la personalidad: convergencias y divergencias
LM Zieher - MC Brió //
LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas de los actores podía actuar o personificar. Inherente al concepto de personalidad es la característica individual de cada uno, más allá de poder agrupar rasgos de carácter generales a fin de poder realizar investigaciones. En síntesis, personalidad refiere a un conjunto de fenómenos y características presentes tempranamente en la vida y que van consolidándose hacia la edad adulta, lo cual no significa que esta consolidación sea definitiva. La personalidad se expresa a través de las conductas, las emociones, las pautas cognitivas, y se canalizan en último término en el ámbito social. La personalidad se encuentra constituida por dos componentes fundamentales: el temperamento, que representa el nivel biológico, incluidos los factores genéticos; y el carácter, que representa las formas relacionadas con la interacción ambiental. Reconocemos, de todas maneras, que actualmente la noción de presentación externa como medida de la personalidad es solo un aspecto de ella, que se expresa externamente, que no necesariamente es la más genuina y que, en algunos casos, puede encubrir otros aspectos inconscientes. Cuanto más integrada la personalidad menos es necesario “mostrar” la fachada externa. Por eso, la noción de una personalidad normal implica el sentido de integración y equilibrio. La personalidad comienza a formarse tempranamente y encuentra cierta consolidación hacia el final de la adolescencia, si bien se considera que algunos rasgos de carácter se forman en los primeros seis años de vida en relación a la interacción con los progenitores. En resumen, si quisiéramos reformular una definición de la personalidad diríamos que es la organización individual de factores del temperamento en interacción con el carácter y que se expresa mediante emociones 1 , conductas y pensamientos (cognición), tanto propias como expresadas hacia los otros. Los trastornos de la personalidad, tan omnipresentes en la cultura contemporánea y en la consulta, se configuran mediante la amplificación de los rasgos de carácter, que se tornan no adaptativos y generan sufrimiento tanto al paciente que lo padece como a su entorno (APA, 1994). De esta manera, se diferencian de los estados como fenómenos transitorios, es decir un carácter y temperamento de tipo depresivo podría dar origen a un estado depresivo que puede ser conceptualizado como episodio depresivo mayor. El hecho de que la nomenclatura moderna se refiera a la psicopatología como desórdenes o trastornos, y que conciba la existencia de dos ejes fundamentales de diagnóstico (síndromes y trastornos de la personalidad), resulta de utilidad al mismo tiempo que introduce ciertos factores que facilitan la confusión debido la superposición (comorbilidad). En el caso de la relación trastorno límite de la personalidad (TLP) y los trastornos afectivos (TA), síntomas como la tristeza, la anhedonia y los sentimientos de culpa, presentes durante más de dos semanas, harían concluir acerca de la presencia de un episodio depresivo (APA,1994). Sin entrar en consideración acerca de diagnósticos psicoanalíticos más sofisticados, el clínico actual se encuentra ante una serie de dilemas frente a los pacientes TLP que presentan una historia de estados depre- 1. Coincido con Pessoa (2008) quien considera que el concepto de emoción no es unívoco, algunos investigadores incluyen los conceptos de motivación e impulso (drive), otros consideran la visión de que las emociones se encuentran involucradas en la evaluación consciente o inconsciente de los eventos, existen también aproximaciones que toman en cuenta emociones básicas (por ejemplo, el miedo) mientras que otros consideran grupos mayores de emociones incluidas las morales; cierta evidencia liga también las emociones con los estados corporales. 154
D Cohen // Trastornos afectivos y trastorno límite de la personalidad: convergencias y divergencias sivos de rápida resolución (por ejemplo, cuando el paciente es internado y encuentra un ambiente de apoyo y estructurado, los síntomas “mágicamente” desaparecen) o de estados hipomaníacos más o menos prolongados pero en los cuales aquello que consideramos hipomaníaco está limitado a una serie de acciones impulsivas asociado con hiperactividad, por ejemplo, en el plano laboral, se estaría a un paso de diagnosticar eje I: trastorno bipolar tipo II y comenzar el tratamiento farmacológico con divalproato de sodio. Pero, si se estudia estas cuestiones en forma más profunda no parecerían ser tan sencillas y, tal vez, el paciente presente aquello que algunos autores denominan depresión por abandono (Gunderson y Elliot, 1985) o personalidad hipomaníaca (Kernberg, 1987) por lo cual el tratamiento indicado, quizás, debiera ser otro, ya que en este caso se vería la presencia de los rasgos de carácter en el plano emocional y en la conducta. Se desprende de lo anterior que sería muy difícil definir la relación TLP y el gran grupo de los TA sin considerar múltiples niveles de análisis, que básicamente deberían comprender el nivel: a) neurocientífico (neuroanatomía, neuroquímica y neurofisiología), b) descriptivo-fenomenológico, c) organización estructural de la personalidad, d) genético, y e) finalmente, la interacción total de estos sistemas de acuerdo con la relación ambiental. Sin dudas resulta imprescindible efectuar un esfuerzo multidisciplinario para tratar, por caso, de contestar una de las preguntas a mi criterio más difícil de la Psiquiatría actual: ¿qué organización de la personalidad tienen en la interfase aquellos pacientes que sufren por ejemplo, un trastorno afectivo cíclico?; ¿son personalidades “normales”, limítrofes, neuróticas o psicóticas, como considera Kernberg (1987) en uno de sus trabajos hacia finales de la década de 1980? Si así fuera el caso, el problema sería de mayor complejidad aún, ya que habría que definir el nivel de relación entre los TA y cada una de estas organizaciones presentes en la interfase. Al seguir la ruta histórica, diríamos que la búsqueda de esta relación es artificial, ya que el gran estudioso de la melancolía, R. Burton, autor en 1621 de un texto clásico, Anatomía de la Melancolía, luego de revisar 2.000 años de historia de la melancolía, concluyó que existen relaciones entre la depresión y lo que llamó temperamento “melancólico” como una disposición crónica de la personalidad junto con el sanguíneo (hot-blooded, Burton, citado por Cohen, 2003). En este capítulo los objetivos son estudiar las posibles relaciones desde el punto de vista neuroanatómico (neurocircuitos), neuroquímico y neurofarmacológico entre ambos trastornos. Antecedentes de la relación TLP/TA El estudio sistemático del trastorno límite de la personalidad (TLP) comenzó hacia finales de la década de 1930 con los trabajos de los psicoanalistas Stern (1986), el primero en utilizar el término borderline, y Knight (1986), quienes observaron un grupo de pacientes con cierta tendencia a la desorganización en situaciones no estructuradas que, en un corte transversal, semejaban padecer un cuadro de naturaleza esquizofrénica (Gunderson, 2009). El pasaje del estudio de casos aislados hacia la investigación empírica, demostró que el TLP se encuentra suficientemente diferenciado respecto de la esquizofrenia. La observación de que algunos pacientes TLP se presentaban con un alto grado de inestabilidad emocional, asociación con EDITORIAL SCIENS 155
