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C6 - E Zaidel - 6/2016

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  • Fosinopril
  • Zofenopril
  • Candesartan
  • Benazepril
  • Perindopril
  • Ramipril
  • Lisinopril
  • Captopril
  • Enalapril
  • Antialdosteronicos
  • Angiotensina
  • Ara
  • Hta
  • Sraa
  • Zaidel
  • Zaidel
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  • Renal
  • Ieca
Uso racional de inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona en la hipertensión arterial

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial Figura 3 Diferencias y similitudes entre los iECA y los ARA2 Reninemia Activación del receptor AT2 Supresión de su eficacia a largo plazo Polimorfismos genéticos Reducción de eventos cardiovasculares Hiperkalemia Insuficiencia renal Bradiquinina Tos Angioedema iECA Aumentada No ¿Sí? (por mecanismos alternativos de conversión de angiotensina 1 a 2) Sí Sí Sí Sí Aumentada Sí Sí ARA Aumentada Sí No No Sí Sí Sí Disminuida No No betabloqueantes es la inhibición del SRAA por bloqueo beta 1 e inhibición de la renina). Por otro lado, los individuos afroamericanos pueden responder menos a la terapéutica con iECA (por polimorfismos del gen de la ECA). 8. No utilizar estos fármacos en mujeres embarazadas. La indicación se extiende a las mujeres en edad fértil, ya que la teratogénensis se produce en las primeras semanas del embarazo. 9. El uso de enalaprilato endovenoso se debe reservar para casos muy seleccionados. 10. Seleccionar fármacos de una toma diaria, para incrementar la adherencia. Incluso existen polipíldoras actualmente aprobadas y disponibles en prevención secundaria luego de un evento cardiovascular (utilizan iECA combinado con estatinas y aspirina). Ensayos clínicos El objetivo del tratamiento de la hipertensión no se basa en reducir los niveles de presión arterial sino en reducir el desarrollo de eventos cardiovasculares en el seguimiento. Se describen a continuación algunos de los ensayos clínicos que demostraron la eficacia de cada iECA y ARA en pacientes con hipertensión, prehipertensión, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, o luego de un infarto de miocardio. Enalapril Los importantes ensayos clínicos en insuficiencia cardiaca con enalapril demostraron una marcada reducción en la mortalidad cardiovascular en dichos pacientes (estudios SOLVD, V-HeFT II), resultados que fueron extrapolados luego a pacientes con hipertensión arterial. Se mencionan algunos estudios con enalapril en esta entidad. Un estudio demostró la superioridad en cuanto a eventos cardiovasculares con enalapril en comparación del bloqueante cálcico nisoldipina en pacientes hipertensos y diabéticos. "Otro estudio realizado en Australia (ANBP2) evaluó la eficacia de los iECA comparados con diuréticos y otros antihipertensivos en pacientes ancianos con hipertensión, en él se recomendó el tratamiento con enalapril, pero hubo pacientes tratados con otros iECA, igualmente se demostró una reducción de los eventos cardiovasculares y la muerte por cualquier causa, independientemente de la presión 80

E Zaidel // Uso racional de inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona en la hipertensión arterial arterial, en más de 6 000 pacientes seguidos por más de 4 años. Captopril El estudio CAPP evaluó a más de 10 000 pacientes hipertensos y comparó el efecto del captopril en comparación con betabloqueantes y diuréticos. La reducción de eventos cardiovasculares en el seguimiento fue similar, aunque el grupo de diuréticos y betabloqueantes presentó una mayor reducción del ACV y el captopril menor incidencia de diabetes. Se debe mencionar que el grupo que recibió captopril presentó cifras tensionales más elevadas durante todo el estudio, y que se utilizaron una a dos tomas diarias del captopril, cuando en realidad la terapia óptima se logra con 3 dosis. Por otro lado, el atenolol fue el betabloqueante más utilizado en el grupo de comparación, y en la actualidad los betabloqueantes modernos parecen tener mejor perfil metabólico y antihipertensivo. En ensayos clínicos más recientes se comparó al captopril con el losartán (ELITE II y OPTIMAAL). Ramipril Fue evaluado en el estudio HOPE, en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular (infarto, ACV, o enfermedad vascular periférica) o diabetes comparado con placebo. Demostró una franca reducción del riesgo de eventos cardiovasculares (12%) y de la muerte de causa cardiovascular, así como de la mortalidad total. Además, se observó una menor incidencia de diabetes. Dados estos beneficios, y la farmacocinética simple (1 toma diaria, escasas interacciones), en la actualidad se utiliza el ramipril en los preparados de polipíldoras combinado con estatinas y aspirina para mejorar la adherencia en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. Lisinopril En el ensayo clínico aleatorizado ALLHAT, en pacientes con hipertensión “grave” se evaluaron más de 30 000 adultos hipertensos que recibieron lisinopril, clortalidona, o indapamida. Tuvo un seguimiento mayor de 5 años, y la reducción de eventos cardiovasculares combinados fue similar con las tres estrategias. Sin embargo, se destaca que el grupo que recibió lisinopril presentó mayor tasa de ACV y enfermedad coronaria, y que la presión arterial en promedio fue 2 mmHg mayor que en el grupo de pacientes que recibió clortalidona. Al analizar los motivos, los autores destacan que un gran porcentaje de los pacientes que recibieron lisinopril eran afroamericanos, y que los eventos fueron mayores en ellos (ver más arriba, iECA, polimorfismos). En individuos diabéticos posinfarto de miocardio demostró beneficios (GISSI-3). Perindopril La rama de hipertensión del estudio ASCOT (ASCOT-BPLA) evaluó dos combinaciones de fármacos: amlodipina y perindopril en comparación con atenolol y bendroflumetiazida. Se observó una reducción significativa de la mortalidad total, de la mortalidad cardiovascular, del ACV, y de la incidencia de diabetes en el grupo aleatorizado a recibir perindopril comparado con los betabloqueantes, los cuales incluso tuvieron que ser suspendidos en mayor proporción por la aparición de efectos adversos. Por otro lado, este fármaco fue evaluado en la prevención secundaria de eventos, en dos estudios (EUROPA y PEACE), donde demostró beneficios en reducción de nuevos infartos y mortalidad cardiovascular (principalmente en el EUROPA, ya que el estudio PEACE incluyó pacientes “muy sanos” EDITORIAL SCIENS 81

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