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C7 - AM Cafferata - 3/2017

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Uso racional del ácido nicotínico o niacina

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Dislipemias y aterogénesis Tabla 1 Tejido Adiposo Célula Adipocito Enzima 1GPR109A Efecto primario Lipolisis Lipolisis Efecto clínico ¯VLDL.TGL Disminución de síntesis de TG Movilización de TG Hígado Hepatocito ¯DAGAT2 Secreción de APO B ¯Catabolismo APO A1 NAHD fosfato ¯ ¯Oxidación LDL Arteria Endotelio ¯VCAM 1-MCP1 Piel Célula de Langerhans ¯Genes Redox GPR109A ¯ PGJ2; D2.E2 Eflujo de colesterol Flushing HDL efecto de esta es la potente reducción de los niveles extremadamente elevados de triglicéridos en la poco frecuente hiperlipoproteinemia V, esto asociado a la desaparición de los ataques frecuentes de pancreatitis, en este grupo de individuos. Efectos adversos de niacina La niacina es un fármaco que puede ocasionar intolerancia a la glucosa e incremento de la glucemia de hasta en 10% luego de 3 a 4 semanas de tratamiento. Los valores de HBA1c pueden variar hasta en un 6% con el uso de niacina a largo plazo. Algunos estudios sugieren que luego de un año de tratamiento el 1% de los pacientes con tratamiento con niacina de liberación prolongada desarrollan nueva diabetes; sin embargo, en el estudio HPS2 THRIVE un porcentaje elevado de pacientes eran diabéticos y mostraron buena tolerancia al tratamiento. Solo el 2,5% de los pacientes debieron abandonarlo por desmejora de su diabetes de base. El uso de ácido nicotínico puede incrementar hasta en un 8% los valores de las transaminasas hepáticas sin mayor repercusión en la tasa de abandono del tratamiento por mal funcionamiento hepático. El efecto flushing, enrojecimiento principalmente facial, pero que puede comprometer otras regiones del cuerpo fue siempre un obstáculo para el uso de niacina, este trato de ser mitigado por la coadministracion de laropiprant, un derivado de los antinflamatorios no esteroides. Este fármaco actúa mediante el antagonismo del receptor PGD2, 1 (DP1) bloqueándolo de manera anticipada a la llegada de la niacina, disminuyendo por esta vía el fenomeno flushing, pero a su vez provocando caída en la eficacia de la primera. Tal vez fue respon- 82

AM Cafferata // Uso racional del ácido nicotínico o niacina sable del fracaso de los estudios AIM AIGH. La presencia de miopatías con el uso de este fármaco fue inferior al 1,2% y ocurrieron especialmente en el uso combinado con estatinas. Estas últimas pueden interferir en su pasaje hepático aumentado la concentración periférica de niacina con incremento en la toxicidad muscular. Otros efectos como irritación ocular, acantosis nigricans, náuseas y vómitos, gastritis reagudizada en pacientes con antecedentes de patología gástrica. Finalmente, con el uso de niacina puede observarse incremento en la concentración de hasta 10% de ácido úrico en sangre. Conclusiones La niacina, un potente hipolipemiante y modulador de los niveles lipídicos, constituye una alternativa terapéutica, hoy ya no de primera elección. La FDA la quitó como opción terapéutica para incrementar los niveles de HDLc por no haber demostrado disminución de eventos en algunos de los estudios que se mencionaron con anterioridad para la prevención de eventos cardiovasculares. A partir de los estudios CDP, HATS y AIM HIGH se dudó de sus beneficios. Los efectos de incremento de riesgo cardiovasculares con la administración a la hora de acostarse hablan de la acción antilipolítica y el estrés hormonal que aún debe ser caracterizado. Tal vez en el futuro, nuevas reevaluaciones vuelvan a considerarla como una alternativa viable para la combinación terapéutica con el enfoque de patologías metabólicas y tratamiento del riesgo residual. Actualmente la niacina posee efectos sobre el perfil lipídico, como descenso de LDLc, incremento de hasta 26% de HDLc, y descenso en triglicéridos de hasta un 30%. Su utilidad fue cuestionada por la FDA, luego de los estudios mencionados en este párrafo, aunque el análisis pormenorizado de las características de las poblaciones tomadas para los estudios hace pensar en diferentes errores en el diseño, tamaños de muestra y otras características de los mismos. Hoy en día la evidencia publicada con niacina no es utilizada o valorizada para su uso terapéutico, a pesar de los descensos en los niveles de LDLc. Principales estudios clínicos aleatorizados con ácido nicotínico Coronary Drug Project Características y diseño: hombres con IAM previo fueron aleatorizados a niacina (1110) vs placebo (2789). Otras ramas fueron clofibrato, levotiroxina y estrógenos conjugados. Resultados: la niacina no redujo la mortalidad por todas las causas en el período de seguimiento (24.8% vs 25.9%). Sin embargo, redujo significativamente el IAM no fatal (10,7% vs 14,8%; [RR] 0,72; p=0.001), como así también accidente cerebrovascular fatal o no fatal o ataque isquémico transitorio (TIA) (8.8% vs 11,1%; RR: 0,79; p=0.029. En el grupo niacina se observó mayor tasa de fibrilación auricular (5,3%) vs (3,4%) p= 0,009 y la aparición de otras arritmias cardiacas 37% vs 32,6%. Se comprobó reducción de mortalidad total del 11% en: 15 años de tratamiento (P 1/4 0.0004). Comentarios: aunque la niacina podría ser de utilidad en el IAM, no se demostró el objetivo primario que fue la mortalidad a 5 años. Presentó mayor frecuencia de arritmias, problemas gastrointestinales y bioquímica anormal inclusive mayor glucemia en la rama de niacina. EDITORIAL SCIENS 83

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