LM Zieher - MC Brió // Tratrado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen I, Esquizofrenia y otras psicosis. Neurobiología y terapéuticas la prolactina, y mayor eficacia sobre los síntomas negativos y los trastornos cognitivos (1). Los mecanismos de acción asociados con el efecto terapéutico y los efectos adversos se esquematizan en las Tablas 4 y 5. Metas del tratamiento farmacológico y criterios de elección de la droga Como se anticipó en párrafos anteriores, sobre la base del correcto diagnóstico se tomarán en cuenta: • La forma clínica, ya que de acuerdo con ella varían los síntomas destacados, “blanco” de la medicación. • La fase que cursa actualmente el paciente (aguda, de estabilización, estable) (1). En todas las fases las metas principales son: • Disminuir o eliminar totalmente los síntomas. • Mejorar lo máximo posible la calidad de vida del paciente. • Promover y mantener la recuperación. • Tratar, si existen, las comorbilidades. La elección del fármaco en este cuadro clínico se fundamenta en (1): • Efectos terapéuticos, adversos y secundarios en relación al perfil clínico del paciente. • Preferencia personal (por experiencias previas o de allegados). • Vía de administración. • Respuesta previa. • Recursos económicos. En cualquier momento del tratamiento puede ser necesaria una reevaluación diagnóstica y terapéutica, y el contacto regular con el paciente es altamente recomendado aunque se encuentre estable, ya que estadísticamente se revela que este mayor contacto coincide con un menor índice de recaídas (1). También las estadísticas señalan la conveniencia de mantener la farmacoterapia, con los lógicos ajustes de dosificación que puedan requerir el paso de los años y las eventuales situaciones clínicas que se susciten, ya que invariablemente se observa gran cantidad de recaídas aun luego de largos períodos de estabilidad. En este sentido, el estrés derivado de situaciones vitales que pueden resultar traumáticas por estar asociadas con pérdidas o cambios suele funcionar como un típico desencadenante de la reagudización sintomática. Las recaídas se dan en un alto porcentaje (1) y suelen estar asociadas con el abandono de la medicación, que a su vez, puede ser tanto consecuencia de la misma enfermedad (falta de conciencia de situación) como de la baja adherencia al tratamiento por los efectos adversos de los fármacos. Si bien pueden aparecer en cualquier momento del curso de la enfermedad, y aun cuando no se ha abandonado el tratamiento, el mayor porcentaje de recaídas ocurre durante la fase aguda (1), cuando puede manifestarse una falta de respuesta del paciente, situación clínica a la que se denomina esquizofrenia resistente. Asimismo, pueden darse respuestas parciales, lo que atenta contra el logro de las metas terapéuticas. En atención a estas situaciones se han diseñado pautas consensuadas, agrupadas como guías o normativas de tratamiento, que constituyen estrategias para optimizar la implementación de alternativas disponibles para afrontar la problemática clínica. La formulación de estas recomendaciones, dadas en forma de Guías de Tratamiento (como la de la APA) o de algoritmo (como el algoritmo de Texas) (13), son a su vez evaluadas a través de diversas herramientas diseñadas para tal fin, como la escala AGREE (Appraisal of guidelines for research 154
M Alonso // Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia and evaluation) (14), consultada para la elaboración del presente texto, y que da su máximo aval a los dos esquemas mencionados. La diferencia sustancial entre ambos esquemas es que en el algoritmo de Texas frente a la persistencia de la respuesta parcial o inexistente se recomiendan asociaciones de antipsicóticos. Con respecto a este último punto la literatura disponible muestra opiniones divididas, pronunciándose en contra quienes consideran mayor la desventaja de que se potencien efectos adversos (Stroup, Graus, Marder) (15). Normativas En todos los esquemas consultados (1, 14, 15) se organiza la medicación en 4 grupos: • Grupo I: ATP clásicos. • Grupo II: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidona, aripiprazole. • Grupo III: clozapina. • Grupo IV: ATP inyectables de liberación prolongada. Fase aguda: las metas principales son disminución o eliminación de los síntomas, evitar la recaída y lograr la estabilización. Se escoge, de acuerdo con los criterios enunciados previamente, un fármaco del grupo I o II. Si no hay respuesta satisfactoria, o aparecen efectos adversos intolerables, cambiar a un segundo ATP del grupo I o II. En caso de que exista agresividad o ideación suicida se opta directamente por clozapina. Si continúa sin responder, con respuesta parcial o con efectos adversos intolerables optar por clozapina. APA: si no responde, considerar TEC. Algoritmo de Texas: asociación de antipsicóticos. • El uso de drogas del grupo IV no debe implementarse en la fase aguda, cuando aún no se conocen la respuesta y la tolerancia del paciente a los efectos de la medicación. • La dosificación se establece teniendo en cuenta el rango terapéutico indicado para cada preparación (Ver Tabla 6) • Si bien el efecto antipsicótico no tiene latencia el momento más apropiado para evaluar la eficacia del fármaco es entre la cuarta y la sexta semana (1), teniendo en cuenta que puede continuar incrementándose hasta el sexto mes. • Una vez obtenida la respuesta, el paciente debe continuar con la misma medicación y dosis por lo menos hasta el sexto mes. Salvo que haya requerido haloperidol en dosis altas por haber presentado excitación psicomotriz (ver luego). En ese caso, primero se reduce la dosis gradualmente y luego se puede cambiar por un atípico. Drogas coadyuvantes Benzodiazepinas: son útiles en cualquier etapa del tratamiento y se pueden asociar con todos los ATP. Estabilizantes de ánimo: en esquizofrenia se utiliza el litio, con la expresa contraindicación de asociarlo con haloperidol, ya que el antipsicótico, por su importante bloqueo D2, inhibe el centro del vómito, enmascarando la sintomatología inicial en caso de intoxicación por litio. Los reportes y trabajos más seguros de la asociación de antipsicóticos atipicos con con litio están realizados con olanzapina, aunque también existen trabajos con risperidona, ambos realizados en el tratamiento del trastorno bipolar (Alvano, 2009). El uso de carbamazepina y valproato está desaconsejado por escasez de información que soporte su utilidad como coadyuvantes EDITORIAL SCIENS 155
