LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte I: Neurobiología y consideraciones diagnósticas do con la medicación antidepresiva ante la aparición de los síntomas. El pretratamiento está claramente indicado en pacientes que ya están recibiendo medicación por su patología psiquiátrica previa, que no debe ser discontinuada por el inicio del tratamiento con IFN (Raison y col., 2005; Schaefer y col., 2005). La mayoría de los pacientes que reciben IFN alfa, especialmente cuando son dosis bajas, no desarrollan clínicamente depresión. Es la razón por la cual no se aconseja el pretratamiento en forma generalizada, dado que sería exponer a todos los pacientes a una medicación adicional, con sus posibles efectos adversos, interacciones, etcétera (Raison y col., 2005). Un gran número de estudios brindaron informaciones sobre la eficacia y la seguridad de los IRSS en el síndrome depresivo inducido por interferón, con la utilización de citalopram, paroxetina, sertralina y escitalopram. Este último sería de elección, dadas sus mínimas interacciones posibles con el citocromo P450, a su farmacocinética lineal y a su no conocida hepatotoxicidad (Schaefer y col., 2005; Musselman y col., 2001; Hauser y col., 2002). Un reciente reporte advierte sobre el uso de IRSS en los pacientes con hepatitis C, particularmente en relación con el potencial riesgo de aumento de sangrado debido a cirrosis e hipertensión portal, especialmente cuando se utilizan IRSS junto con medicación antiinflamatoria (Weinrieb, 2003). Para el tratamiento del dolor y la fatiga resultaron más beneficiosos los antidepresivos duales, venlafaxina, duloxetina, milnacipram (Goodnick, 1996). El bupropión, que actúa sobre los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico, podría ser de utilidad para estos pacientes, pero el riesgo de convulsiones no lo hace aconsejable. El IFN alfa puede disminuir el umbral convulsivo, y han sido descriptas convulsiones en la asociación de bupropión con ciertos antirretrovirales (Park-Wyllie y Antoniou, 2003). La mirtazapina, también de acción noradrenérgica y serotonérgica, podría ser de utilidad en estos pacientes con insomnio y anorexia, precisamente por la característica de producir ganancia de peso y aumentar la somnolencia. En relación a la fatiga, como mencionamos anteriormente, Schwartz y colaboradores, presentaron en 2002 un trabajo piloto con utilización de metilfenidato y ejercicio aeróbico en pacientes con melanoma, que reciben altas dosis de IFN alfa. Los autores refieren significativa mejoría de la fatiga y de la función cognitiva. No sería una indicación para los pacientes con hepatitis C, habitualmente con antedecentes de consumo de sustancias (Schwartz y col., 2002). Cuando se presentan casos de hipomanía o manía, se utiliza la medicación habitual para estos trastornos, pero está contraindicado el divalproato, por los riesgos de toxicidad hepática, especialmente en los pacientes con hepatitis C. En los muy pocos casos de presentación de síntomas psicóticos, la recomendación es utilizar la medicación antipsicótica usual, con la precaución de evitar la clozapina, por los riesgos de toxicidad hematológica, y la pimozida, por el riesgo de prolongación del intervalo QT, por interacción farmacocinética con el IFN alfa (Raison y col., 2005). Dentro de las intervenciones no farmacológicas, si bien no está tan documentado, la utilización de psicoterapia en forma conjunta con los tratamientos farmacológicos, mejora los síntomas depresivos y la adhesión al tratamiento antiviral. 200
O Bondolfi // Síndrome depresivo inducido por interferón Mohr y colaboradores (2000) examinaron la eficacia de 8 semanas de terapia cognitivo conductual (TCC) administrada en forma telefónica a pacientes con EM. La adhesión al tratamiento con IFN beta fue significativamente mejor durante los 4 meses de seguimiento entre los pacientes que recibieron TCC, comparados con aquellos que no la recibieron. Dos trabajos se refieren el efecto beneficioso del ejercicio en la reducción de la fatiga y el mejoramiento de la función cognitiva: uno de ellos es el ya mencionado estudio piloto de Schwartz y colaboradores (2002) sobre pacientes con melanoma tratados con IFN alfa; y el otro es una revisión de Byme y Byme (1993) sobre el efecto del ejercicio en la depresión, la ansiedad y otros trastornos del ánimo, cuyas conclusiones podrían hacerse extensivas a la depresión producida por IFN. Conclusiones La revisión de la literatura sugiere que los síntomas depresivos producidos durante el tratamiento con IFN, particularmente con IFN alfa, son frecuentes y pueden limitar su utilidad o generar discontinuación. La depresión asociada con el uso de IFN beta no ha sido confirmada de modo tan concluyente, excepto en pacientes vulnerables o con patología psiquiátrica previa. Los mecanismos responsables de la producción de estos síntomas estarían especialmente vinculados con el metabolismo del triptófano, la neurotransmisión serotonérgica y glutamatérgica, así como con la activación del eje HPA. Estos efectos adversos usualmente se resuelven luego de finalizado o interrumpido el tratamiento con IFN, pero pueden persistir o aun agravarse luego de su discontinuación. En este capítulo se ha intentado destacar la importancia de la prevención: con la información al paciente y a sus familiares sobre la posible aparición de estos efectos adversos psiquiátricos, y el monitoreo permanente de los pacientes. La utilización temprana de la medicación antidepresiva permitirá una mayor adhesión al tratamiento con IFN. Referencias bibliográficas Abe S, Hori T, Suzuki T, Baba A, Shiraishi H, Yamamoto T. Effect of chronic administration of interferon alpha A/D on serotonérgica receptors in rat brain. Neurochem Res, 1999; 24(3):359-63. Andrade LJ, Atta AM. D’Almeida JA, Paraná R. Thyroid dysfunction in hepatitis C individuals treated with interferon-alpha and ribavirin- a review. Braz J Infec Dis, 2008 Apr; 12(2): 144-8. Bordelon YM, Chesselet MF, Nelson D, Welsh F, Erecinska M. Energetic dysfunction in quinolic acid-lesiones rat stratum. J Neurochem, 1997 Oct; 69(4): 1629-39. Brown RR. Closing remarks in: G Allegri, CVL Costa, E Ragazzi, H Steinhart, L Varesio (Eds.), Developments in Tryptophan and Serotonin Metabolism, Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York, 2003, pp. 763-764. Byme A, Byme DG. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood states: a review. J. Psychosom. Res., 1993; 37: 565-574. Capuron L, Neurauter G, Musselman DL, Lawson DH, Nemeroff CB, Fuchs D, Miller AH. Interferpn-alpha-induced chnges in tryptophan metabolism, relationship to depression and EDITORIAL SCIENS 201
