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C9 - A Lozada - 3/2017

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Combinación de fármacos, interacciones y seguridad en el tratamiento de dislipemia

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Dislipemias y aterogénesis llegar a la reducción deseada a pesar de usar las dosis altas de las estatinas. Tenemos que usar, entonces, combinaciones de drogas. El ideal es que las drogas sean sinérgicas entre ellas y no solo la sumatoria de los efectos de cada una de las drogas. Estatinas y ezetimibe Las estatinas como el ezetimibe tienen baja probabilidad de interacciones. Pero ambas pueden causar mialgias, por lo que es razonable administrarlas separadas para evitar la sumatoria de sus efectos. El ezetimibe tiene recirculación enterohepática, por lo cual, se puede tomar en el desayuno o almuerzo, alejado de la estatina. Estatinas y colestiramina La colestiramina es un secuestrante de bilis y tiene un alto contenido en colesterol. La digestión de las grasas es facilitada y emulsionada por la bilis. La colestiramina se debe tomar con una comida que contenga grasas que favorezcan la secreción de bilis para su secuestro por parte de la colestiramina. Se produce pérdida intestinal del colesterol de la bilis y esto potencia la acción de las estatinas, un efecto sinérgico. Así se suman dos mecanismos de reducción del LDL que son sinérgicos, uno intestinal y otro hepático. Por otra parte, la colestiramina es también un secuestrante de otras drogas. Por ese motivo se debe administrar preferentemente alejada de la estatina nocturna, a la que puede secuestrar. El horario ideal es el almuerzo, lo cual la separa varias horas de los antihipertensivos de uso matinal. El siguiente sería un ejemplo: - Desayuno: levotiroxina, un antihipertensivo y otras drogas. - Almuerzo: colestiramina y ninguna otra droga. - Cena: estatina y otras drogas simultáneas. Como se dijo, la combinación de estatinas con los agentes intestinales como colestiramina y ezetimibe es sinérgica, es decir, mayor a la sumatoria del efecto de cada una. Por ejemplo, el efecto reductor Figura 1 102

A Lozada // Combinación de fármacos, interacciones y seguridad en el tratamiento de dislipemia de LDL de combinar ezetimibe con 10 mg de estatina es equivalente al uso de 40 mg de la estatina sola. Esto es más que la sumatoria de efectos, es una sinergia farmacodinámica (Figura 2). Estatinas y niacina Las estatinas y la niacina tienen baja probabilidad de interacciones. Pero ambas pueden causar mialgias, por lo que es razonable administrarlas separadamente, para evitar la sumatoria de este EA compartido por ambas drogas. Por ejemplo, la niacina con la cena y la estatina al acostarse. Estatinas y fibratos Esta es la terapia combinada de estatinas con más probabilidad de interacciones graves tales como la rabdomiolisis. La rabdomiolisis se produce, como se ve enseguida, por aumento de pico sérico de hasta 6 veces y, así, por distribución entre sangre y músculo se produce una gran entrada de estatina al músculo, que aumenta las probabilidades de rabdomiolisis. La interacción se da por que ambas drogas son metabolizadas por glucuronidación y ambas compiten por este proceso. La mayor competencia se produce con el gemfibrozil, que tiene la más alta probabilidad de interacciones. Esta combinación está contraindicada. Se recomienda el uso de fenofibrato para la combinación ya que el estudio clínico ACCORD observó una baja frecuencia de miopatía y rabdomiolisis cuando se combinó fenofibrato con simvastatina. Esta última rama de tratamiento combinado tuvo casi la misma frecuencia de rabdomiolisis y elevaciones de CPK que el grupo que recibió solamente simvastatina. En el caso de gemfibrozil con cerivastatina, la concentración plasmática de cerivastatina se elevaba hasta 6 veces, penetrando más a músculo y produciendo los conocidos casos de rabdomiolisis. Otras estatinas como la fluvastatina y pravastatina compiten menos con la glucuronidación y son Figura 2 EDITORIAL SCIENS 103

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