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C9 - E Zaidel - 12/2015

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Bases biológicas de las arritmias cardiacas y su modulación farmacológica

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular tempranas y desarrollo de torsión de puntas. El efecto anticolinérgico explicaría algunos mecanismos antiarrítmicos, y el bloqueo alfa adrenérgico sería responsable de caída en la resistencia vascular periférica con hipotensión y taquicardia refleja (taquicardia paradojal de Luys). Aumenta la frecuencia cardiaca basal y la conducción aurículoventricular. Prolonga la DPA y el PRE más intensamente a frecuencias lentas. Por disminuir la excitabilidad y enlentecer la conducción es capaz de evitar o interrumpir circuitos de reentrada. Tiene un efecto inotrópico negativo que puede descompensar al paciente con insuficiencia cardiaca. En el electrocardiograma se observa ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo QT. Grupo Ib Lidocaína Es un anestésico local que por vía sistémica posee efectos antiarrítmicos, siendo la droga de elección para suprimir arritmias ventriculares en el contexto del IAM y la cirugía cardiaca. Bloquea canales de sodio en estado inactivo, con una cinética de recuperación ultrarrápida (tau menor a 1 seg). Posee una cinética de comienzo y fin rápido, y no afecta al automatismo normal del nodo sinusal. Inhibe formas normales y anormales de automatismo, así como posdespolarizaciones precoces o tardías a nivel de las fibras de Purkinje. Ciertos factores como un ph reducido, un aumento del K+ extracelular, o un potencial de membrana disminuido (todo ello presente en situaciones de isquemia), incrementan la capacidad de bloqueo del INa por parte de la lidocaína. Puede transformar un bloqueo unidireccional en bidireccional durante la isquemia (efecto homogeneizador), y así prevenir el desarrollo de mecanismos de reentrada a nivel ventricular, como la FV. Tiene poco a nulo efecto en tejido auricular, sobre el automatismo, y en vías accesorias. En dosis altas tiene un efecto depresor miocárdico. Fenitoína La fenitoína (difenilhidantoína) es un bloqueante de canales sódicos que se utiliza como antiarrítmico y como anticonvulsivante. Los efectos electrofisiológicos son similares a los de la lidocaína. Suprime eficazmente el automatismo anormal originado por posdespolarizaciones tardías en fibras de Purkinje durante la intoxicación digitálica, siendo esta su principal indicación. Posee además la capacidad de acelerar la repolarización de las células despolarizadas mediante un aumento en la conductancia del potasio. No ejerce efectos hemodinámicos de importancia. Acorta el PR y el QT. Grupo Ic Flecainida Es la droga patrón del grupo. Tiene un gran efecto depresor en el canal de Na+ rápido, y el canal de potasio Ikr disminuyendo la Vmáx, de manera dosis dependiente. La disociación del fármaco del canal es muy lenta, con una Tau de 10 a 30 s (quinidina 4 a 8s, lidocaína 1s). Acorta la DPA en fibras de Purkinje, pero lo prolonga en el músculo ventricular, acciones que dependiendo de las circunstancias pueden aumentar o reduce la heterogeneidad eléctrica, e inducir o suprimir arritmias. Prolonga la conducción en todas las fibras cardiacas. Posee un efecto depresor de la contractilidad importante, lo que restringe sus usos. Encainida y lorcainida son compuestos similares a la flecainida. La encainida no dreprime la función del miocardio. 130

E Zaidel // Bases biológicas de las arritmias cardiacas y su modulación farmacológica Propafenona Bloquea la corriente rápida de sodio en las fibras de Purkinje y en menor medida en el miocardio. Su constante Tau de disociación es lenta. La propafenona disminuye la excitabilidad, y suprime el automatismo espontáneo y la actividad desencadenada. Es débil bloqueador de las corrientes de potasio Ik, y posee un débil bloqueo beta adrenérgico y bloqueo de canales de calcio. Prolonga el PR y QRS. El intervalo QT se prolonga solo en función de la duración del QRS. Posee efecto inotrópico negativo. Disminuye el gasto cardiaco y aumenta la resistencia periférica. Grupo II Beta bloqueantes. Enlentecen la velocidad de despolarización de las células automáticas de los nodos sinusal y AV. Además disminuyen la excitabilidad de las células del miocardio ventricular. Grupo III Los fármacos del grupo III prolongan el PRE por el bloqueo de canales de potasio (Ikr, Iks) responsables de la repolarización en la fase 3 del potencial de acción. Son útiles en la reversión de arritmias por reentrada como la fibrilación auricular. Amiodarona La amiodarona, posee diversos mecanismos de acción, efectos en agudo y crónico, utilidad para múltiples arritmias, y una variedad de efectos adversos. Todo esto hace necesaria su continua revisión. Bloquea canales de Na+, Ca++, K+, y bloquea de manera no competitiva los receptores alfa y beta adrenérgicos. Otro mecanismo que explicaría algunos efectos electrofisiológicos es la inhibición de la 5´desyodinasa, bloqueando el pasaje de T4 a T3. El efecto adverso común de los bloqueantes de canales de potasio es la prolongación del intervalo QT con el riesgo de aparición de arritmias por posdespolarizaciones tempranas, como la taquicardia ventricular helicoidal polimorfa o torsión de puntas. Esta es una arritmia con una alta tasa de letalidad. Su aparición se ve potenciada por ciertas condiciones como la hipokalemia, otros fármacos que prolonguen el intervalo QT, así como en pacientes con síndromes de QT largo congénito. El sulfato de magnesio se ha utilizado para tratar esta arritmia, pero no se conoce con exactitud su mecanismo de acción, no acorta el intervalo QT, y no hay estudios que demuestren su efectividad. El bloqueo de canales de sodio prolongaría el tiempo de conducción a nivel His- Purkinje, ensanchando el QRS, sobre todo con frecuencias rápidas. Posee un tiempo de recuperación rápido, ejerciendo similares efectos a los antiarrítmicos del grupo Ib, por dicho motivo es útil en forma intravenosa en la finalización de arritmias ventriculares graves. El bloqueo de canales de calcio y de receptores beta explicaría la bradicardia sinusal y el bloqueo de la conducción AV con la prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma. El bloqueo de los receptores beta no es competitivo, sino que se da a nivel intracelular. Produce una prolongación del PRE y la DPA, con prolongación del intervalo QT, por el bloqueo de canales de potasio Iks. Este mecanismo sería de utilidad para interrumpir la reentrada, siendo efectiva en la reversión de arritmias supraventriculares como EDITORIAL SCIENS 131

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