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40 - LM Pupi - Noviembre 2017

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Efectos hemodinámicos y pleitrópicos de los bloqueantes de los canales de calcio en el tratamiento de cardiopatía isquémica - Dr. Luis María Pupi

farmacología

farmacología cardiovascular 40 | Noviembre de 2017 más entrada de Ca 2+ del medio extracelular al intracelular. Estos receptores que modulan por este mecanismo el ingreso de calcio son los alfa adrenérgicos, los AT1 de angiotensina y los ET1 de endotelina entre otros. A la entrada de calcio por la membrana y de la liberación de calcio del retículo sarcoplasmático, sigue la unión Ca 2+ - calmodulina y la cascada de eventos que se observa en la figura 2. Los BCC bloquean fundamentalmente el primero de los mecanismos (los canales operados por voltaje) para lo que se requiere menores concentraciones que las necesarias para actuar sobres los otros canales (2). Canales de calcio de la célula miocárdica: En estas células tenemos canales rápidos de Na+ y canales lentos de Ca 2+ involucrados en los mecanismos de acoplamiento excitación-contracción. En los nódulos sinoauricular (SA) y aurículoventricular (AV), la despolarización es mayormente dependiente de los canales lentos mientras que en los miocitos el Ca 2+ favorece la contracción muscular. Efectos hemodinámicos de los BCC Por los mecanismos descriptos, los BCC producen un efecto inotrópico negativo, pero este es contrarrestado en el caso de los BCC dihidropiridínicos (DPH) (3), que producen vasodilatación periférica y activación del barorefleja, con un aumento del tono simpático y como consecuencia de ello, aumento del inotropismo. Dentro de los BCC DPH, algunos como la nicardipina, tienen cierta selectividad para la vasodilatación coronaria respecto a la periférica. La amlodipina tiene un perfil hemodinámico más parecido a la nifedipina, pero con una absorción más lenta y una duración de efectos prolongada, con una vida media de hasta 50 horas por lo que, si bien produce vasodilatación periférica y coronaria, produce menos taquicardia refleja ya que la vida media larga genera menos picos y valles en la concentración sanguínea. La felodipina tiene mayor especificidad vascular que otros BCC por lo que su vasodilatación periférica no se acompaña de inotropismo negativo, aunque al igual que la nifedipina produce taquicardia refleja. La isradipina, si bien produce la típica vasodilatación periférica, tiene un efecto inhibitorio sobre el nódulo sinusal con mínimas modificaciones en la frecuencia cardiaca y sin efecto depresor miocárdico ni sobre Figura 1 Mecanismos de la isquemia miocárdica: disbalance entre aporte y demanda de oxígeno Editorial Sciens | 5

el nódulo AV, por lo que puede ser utilizada en pacientes con bloqueo AV o combinarse con beta bloqueantes (4). Con respecto a la velocidad de conducción en el nódulo AV y a la velocidad de descarga del nódulo SA, en las dosis utilizadas en la práctica clínica se ve afectada solo por las fenilalquilaminas (FA) como el verapamilo y benzotiazepinas (BT) como el diltiazem, no así por los DHP. El bloqueo de los canales producido por FA y BT es frecuencia dependiente, es decir, es mayor a alta frecuencias de estimulación. Tanto BT como FA deprimen el nódulo SA y enlentecen la conducción AV. Cabe recordar que, salvo los BCC de tipo DHP de primera generación (nifedipina de acción corta), el resto de los grupos de drogas pueden ser utilizadas o bien para el tratamiento de la enfermedad coronaria o bien para patologías coexistentes en pacientes con enfermedad coronaria. Estos son las FA, las BT y algunas DHP de segunda generación (se administran una sola vez al día) y de tercera generación (altamente liposolubles y de alta penetración en membranas) (Tabla). Verpamilo y diltiazem son, por lo expuesto anteriormente, los BCC más utilizados en el tratamiento de la cardiopatía coronaria. Para un mismo efecto vasodilatador que los DHP, producen mayor efecto directo cronotrópico, inotrópico y dromotrópico negativo. Estos efectos contrarrestan la taquicardia refleja que podrían ocasionar por la vasodilatación que producen. Pero, por otro lado, pueden ser contraproducentes en pacientes con disfunción sistólica o insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida. Efectos pleiotrópicos de los BCC Como se ha expresado anteriormente, tal como ocurre con los inhibidores de la enzima de conversión y en otro contexto con las estatinas, parte de las acciones terapéuticas de los BCC, se deben a efectos farmacológicos que van más allá de la reducción de la presión arterial o meramente hemodinámicos y que contribuyen no solo a la reducción de síntomas, sino también a mejorar el pronóstico de los pacientes que Figura 2 Tipos de canales de calcio y eventos relacionados con su entrada y la contracción del músculo liso vascular. Explicación en el texto. NA: Noradrenalina. END: Endotelina. ATII: Angiotensina II. MLCK: Kinasa de las cadenas livianas de miosina. A-M: Actina – Miosina. 6 | Editorial Sciens

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