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41 - EJ Zaidel - Abril 2018

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Anticoagulación oral para el tratamiento de la enfermedad coronaria - Dr. Ezequiel José Zaidel

farmacología

farmacología cardiovascular 41 | Abril de 2018 en fase 2. En dicho estudio estratificaron el resultado en función del uso concomitante de aspirina o de terapia antiplaquetaria dual. Observaron globalmente una reducción del riesgo relativo de eventos del 30% comparado con aspirina, y del 13% comparado con terapia dual, con un incremento en los sangrados mayores de 79% y de 134%, respectivamente. Más aún, al seleccionar solo los ensayos clínicos en fase 3, la reducción relativa de eventos fue del 15% y el Tabla Se describen los ensayos clínicos con anticoagulantes en el tratamiento de la enfermedad coronaria Estudio Sixty Plus WARIS ASPECT OASIS 2 German-Austrian EPSIM AFTER CARS CHAMP LoWASA WARIS-II APRICOT-2 BAAS ESTEEM APPRAISE 1 APPRAISE 2 ATLAS ACS1 TIMI 46 ATLAS ACS2 TIMI 51 REDEEM RUBY-1 GEMINI COMPASS Anticoagulante AVK AVK AVK AVK AVK AVK AVK AVK AVK AVK AVK AVK AVK Ximelagatrán Apixabán Apixabán Rivaroxabán Rivaroxabán Dabigatrán Darexabán Rivaroxabán Rivaroxabán Diseño Fase 3, vs placebo Fase 3, vs placebo Fase 3, vs placebo Fase 3, AAS vs AAS+AVK Fase 3, AVK vs AAS 1500 mg Fase 3, AVK vs AAS 1500 mg Fase 3, AVK vs AAS 150 Triple comparación AAS 160 vs AAS 80+ AVK AAS 75 vs AAS+AVK Triple comparación AAS vs AAS+AVK AAS vs AAS+AVK Fase 2, dosis crecientes Fase 2 dosis creciente Fase 3 vs placebo Fase 2 dosis crecientes 2,5 c/12 hs vs 5 c/12 vs placebo Dosis crecientes Dosis crecientes Fase 2, 2,5x2 vs aspirina 100 Fase 3, triple comparación Nº de pacientes 878 1214 3404 10141 946 1303 1036 8803 5059 3300 3630 308 1058 1900 1715 7392 3462 15426 1878 1279 3037 27395 Resultados Reducción no significativa de mortalidad, RRR del reinfarto 50%. Reducción significativa de mortalidad, reinfarto, ACV, seguimiento 3 años. Reducción no significativa de mortalidad, reducción de reinfarto y ACV. SCASEST, reducción no significativa del endpoint combinado, leve incremento en sangrados. Sin diferencias, 10% de abandono del estudio. Sin diferencias globales, más sangrado en AVK, más gastritis en AAS. Post trombolíticos, similar tasa de eventos a 30 días. AAS+AVK dosis altas vs AAS+AVK dosis bajas vs AAS sola, interrumpido, sin diferencias en eventos. Sin diferencias. Sin diferencias en endpoint combinado, el doble de sangrados con AVK. AAS 160 vs AAS+AVK(RIN2) vs AAS+AVK(RIN 3), reducción del endopoint combinado con aumento de sangrados. Seguimiento a 3 meses, en pacientes con IAM y angio con coronaria abierta, reducción de recurrencia de eventos. Abierto, pacientes con angioplastía con balón. Reducción significativa de eventos a 1 año. Reducción de eventos con incremento en sangrados, heptatotoxicidad. Reducción no significativa de eventos, incremento de sangrado dosis dependiente. SCA de alto riesgo. Sin reducción de eventos con duplicación de sangrados mayores. Reducción de eventos con incremento de sangrados dosis dependiente. Promedio 13 meses de seguimiento, dosis de 2,5 redujo MACE y mortalidad, con aumento de sangrados. Triple de riesgo de sangrados, sin reducción de eventos. 95% DAPT, peor tasa de eventos que placebo, y más del doble de sangrados mayores. En fase 2, 100% con clopi o tica. Diseñado para evaluar tasa de sangrados, similar tasa de eventos a 1 año. Pacientes con antecedente de IAM, ACV, o EVP. Rivaroxabán 2,5x2 + AAS100 reduje eventos. Editorial Sciens | 7

incremento en los sangrados mayores fue de 243%. La clave parece ser seleccionar sujetos que realmente presenten riesgo trombótico elevado con un riesgo de sangrados muy bajo, que en la práctica cotidiana parecen no existir. Yendo un paso más adelante, se planteó intentar “destronar” a la aspirina del lugar fijo que presenta en el esquema antitrombótico luego de un síndrome coronario agudo. En este sentido el estudio en fase 2 GEMINI comprobó que el rivaroxabán a dosis bajas sumado al tratamiento con clopidogrel o ticagrelor fue simital en la tasa de sangrados que el uso de doble terapia antiplaquetaria. Por último, recientemente se presentaron los resultados del megaensayo clínico COMPASS (n=27.395), en el cual se comprobó que el agregado de rivaroxabán 2,5 mg cada 12 h por sobre el tratamiento convencional con aspirina 100 mg demostró reducir un 34% el riesgo relativo del criterio de valoración principal de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o accidente cerebrovascular, nuevamente con mayor tasa de sangrados mayores. Esta población, a diferencia de los otros ensayos clínicos que mencionamos, había presentado un evento cardiovascular previamente, y el inicio del rivaroxabán no fue inmediatamente luego de un SCA, además no había sujetos que utilicen doble terapia antiplaquetaria. Sin embargo, los resultados fueron relevantes, y son mencionados aquí para entender el continuo de la enfermedad cardiovascular y el potencial beneficio de la anticoagulación para reducir eventos coronarios en diferentes momentos de esta patología: durante los primeros momentos de la hospitalización con un trombo fresco en una arteria coronaria la anticoagulación parenteral es indiscutible, en la fase de egreso hospitalario hasta los 6-12 meses prima la terapia antiagregante dual principalmente en los sujetos que recibieron stents, y en ellos el beneficio de la anticoagulación oral es más reducido (reducción de 1% del riesgo absoluto de eventos cardivoasculares mayores con aumento del 1% del riesgo absoluto de sangrados mayores, de acuerdo con el metaanálisis), y finalmente en sujetos con enfermedad coronaria establecida, luego de un año del infarto, existiría la posibilidad de utilizar anticoagulantes a dosis bajas junto con aspirina. Conclusiones Se pudo comprobar en esta revisión que existe un potencial beneficio para el agregado de anticoagulantes orales en forma prolongada en adición a la terapia antiagregante. Es lógico el fundamento fisiopatológico, y si bien los ensayos iniciales con antagonistas de la vitamina K limitaron el desarrollo de este tratamiento por la posología tan complicada y la tasa elevada de efectos adversos, en la actualidad existe la posibilidad de utilizar anticoagulantes orales directos con un margen de beneficio entre evento trombótico/sangrado muy estrecho. Bibliografía sugerida • Alexander JH, Becker RC, Bhatt DL, et al. Apixaban, an oral direct selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) trial. Circulation 2009;119:2877–2885. • Alexander JH, Lopes RD, James S, et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. 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