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43 - A Sigal - Septiembre 2018

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Heparina y trombolíticos en cardiopatía isquémica - Dr. Alan Sigal, Dr. Juan Pablo Costabel

promueve la agregación

promueve la agregación plaquetaria al unirse al fibrinógeno. Allí, inicialmente se agregan las plaquetas, formando el coágulo hemostático primario. Además, la exposición del factor tisular del endotelio activa la cascada de coagulación, la cual es favorecida por las plaquetas que brindan una plataforma donde los factores de coagulación se reúnen. El factor tisular se une al factor VIIa, lo cual activa los factores X y IX (vía extrínseca). Esta cascada activa la libración de trombina (Factor IIa), un potente agonista plaquetario que, además, transforma el fibrinógeno en fibrina, que fija el coágulo a la pared del vaso. El trombo rico en plaquetas se forma en la íntima, y expande la placa. Posteriomente, este trombo adquiere mayor cantidad de fibrina, que lleva el trombo intraplaca a un trombo mural, de mayor tamaño, que puede llegar a ocluir toda la luz arterial. Ante la necesidad de romper un coágulo, la fibrinolísis endógena es llevada a cabo por el t-PA (Activador de plasminógeno tisular), liberado por las células endoteliales. Esta transforma el plasminógeno en plasmina, que digiere la fibrina. El PAI-1 y PAI-2 inactivan el t-PA, y la antiplasmina, la plasmina. La formación de un trombo puede estar influenciada por estados sistémicos. Las catecolaminas circulantes durante un período de estrés, por ejemplo, pueden generan un estado de hipercoagulabilidad. El tabaquismo también genera mayor reactividad plaquetaria. También se puede evidenciar este estado hipercoagulable en pacientes con enfermedad coronaria progresiva, diabéticos y dislipémicos. La importancia de la cascada de coagulación en la enfermedad coronaria queda de manifiesto cuando se considera que pacientes con trastornos de hipercoagulabilidad, como homocisteinemia, tienen mayor riesgo de padecer eventos cardiovasculares, al igual que el déficit del inhibidor del plasminógeno tisular o los pacientes con neoplasias activas. Heparinas y trombolíticos en infarto con elevación del ST (IAMCEST) Heparina no fraccionada (HNF) Su administración junto con los trombolíticos tiene como fin inhibir la actividad de la trombina que se produce por la lisis del trombo. La mayor parte de la información estadística proviene de dos grandes estudios aleatorizados, el GISSI 2 y el ISIS-3, que enrolaron en conjunto un total de 62.067 pacientes. Por separado, los estudios no evidenciaron una disminución de la mortalidad o el reinfarto, aunque sí un aumento del ACV hemorrágico y otros sangrados. Tomados en conjunto, se observó una reducción de la mortalidad durante los 7 días en los que se administró la heparina (6.8% vs 7.3%. p

farmacología cardiovascular 43 | Septiembre de 2018 Trombolíticos Hemos repasado a lo largo de este capítulo la importancia de la trombogénesis en el accidente de placa que lleva a un infarto, o lo que es lo mismo, a un sufrimiento del músculo cardíaco por un abrupto cese en su aporte de oxígeno, y que puede terminar en la muerte de las células que componen ese músculo. Esto lleva a la formación de áreas necróticas sin contractilidad que, posteriormente, debido al remodelado cardíaco, se dilatarán y adelgazarán, llevando a la insuficiencia cardíaca. Por esto, restablecer el flujo sanguíneo lo más precozmente posible es de vital importancia en pacientes que sufren un infarto. Hoy en día, la herramienta preferida para llevar a cabo este cometido es la angioplastia percutánea con implante de stent liberador de droga de última generación. Sin embargo, esta herramienta no está siempre disponible, o al menos no en un tiempo razonable (el máximo retraso aceptable, según las guías de práctica clínica, para una angioplastia es un tiempo desde el diagnóstico al cruce de la cuerda de 120 minutos) y en ese caso se recurre al tratamiento con fibrinolíticos. En el registro CONAREC XVII, se evidenció que el 92% de los pacientes elegibles para terapia de reperfusión la recibieron, y de estos, el 80% se realizó con angioplastia. En el registro ARGEN-IAM-ST, con casi 250 centros participantes de todo el país, se observa un número similar, con 86% de terapia de reperfusión, siendo el 79% con angioplastia. Finalmente, el registro SCAR de la Sociedad Argentina de Cardiología evidenció que de 476 pacientes enrolados en 87 centros (41% de CABA, 77% con servicio de hemodinamia), 70% recibió tratamiento de reperfusión, de los cuales 73% fue mediante angioplastia y 27% mediante fibrinolíticos. Sin embargo, estos datos están sesgados porque los centros participantes de dichos registros eran en general de alta complejidad, y contaban con servicio de hemodinamia para el implante de stents. La realidad en la Argentina es que muchos centros, sobre todo del interior del país, no cuentan con servicio de hemodinamia y, por lo tanto, es importante conocer el manejo racional detrás del uso de fibrinolíticos para la terapia del IAMCEST. El uso de trombolíticos debe ir acompañado de aspirina (carga de 300 mg) y clopidogrel (carga de 300 mg en < de 75 años, sino 75 mg). Recientemente el estudio TREAT demostró la seguridad del uso de ticagrelor posfibrinolíticos, pero la mayoría de los pacientes recibieron pretratamiento con clopidogrel, por lo cual el estudio indica principalmente la seguridad de un switch temprano de tienopiridinas, a diferencia de la recomendación actual de esperar 48 h. Como otra terapia coadyuvante, también se debe usar anticoagulación, preferentemente con heparina de bajo peso molecular con bolo endovenoso (ver apartado de heparinas). Los trombolíticos se dividen esencialmente en dos grupos, los fibrinoespecíficos (con mayor nivel de indicación) y los no fibrinoespecíficos, dentro de los cuales el más utilizado es la estreptoquinasa (STK). La STK es producida por cepas de estreptococos hemolíticos. Funciona de forma indirecta, uniéndose al plasminógeno y generándole un cambio conformacional que expone un sitio activo, el cual cataliza la formación de plasmina a partir de plasminógeno. Dado que no es fibrinoespecífico, genera una reacción lítico sistémica, y no local. Al ser formado a partir de bacterias, generan una reacción inmunológica que puede persistir hasta por un año, motivo por el cual debe evitarse una nueva infusión de estreptoquinasa en este período dado el riesgo de que presente eficacia reducida. Dentro de los Tabla 1 Contraindicaciones absolutas y relativas de fibrinolíticos Absolutas Sangrado intracraneal previo. Relativas Hipertensión refractaria (>180/110). Punciones no compresibles en las últimas 24 h. Enfermedad hepática avanzada. Trauma o cirugía mayor en el último mes. Endocarditis infecciosa. Sangrado gastrointestinal en el último mes. Úlcera gástrica activa. Coagulopatías. RCP prolongada. Disección aórtica. Embarazo o

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95 - A Sánchez Toranzo y col. - Noviembre 2015
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93 - NM Zelaschi y col. - Agosto 2015
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90 - AR Lasarte Lloveras y col. - Febrero 2015
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84 - LM Zieher - Febrero 2014
83 - MJ Scolari - Noviembre 2013
83 - A Vicario - Noviembre 2013
83 - P Osores - Noviembre 2013
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82 - LM Zieher - Octubre 2013
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80 - A Sayús - Junio 2013
80 - O Bondolfi - Junio 2013
79 - K Alipanahi - Abril 2013
79 - E Serfaty y col. - Abril 2013
79 - RJM Rocabado Vargas - Abril 2013
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78 - A Kabanchik - Febrero 2013
78 - MV Chiappe - Febrero 2013
78 - E Serfaty y col. - Febrero 2013
77 - LV Galván - Noviembre 2012
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76 - M Scolari - Octubre 2012
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76 - A Sánchez Toranzo - Octubre 2012
75 - R Groisman - Agosto 2012
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74 - L Perissé - Junio 2012
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73 - SP Udry - Abril 2012
73 - G Delmonte - Abril 2012
73 - M Zorrilla Zubilete - Abril 2012
72 - Olga Bondolfi - Febrero 2012
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71 - E Serfaty - Noviembre 2011
71 - LM Zieher - Noviembre 2011
70 - AB Kabanchik - Octubre 2011
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70 - A Sánchez Toranzo y col. - Octubre 2011
69 - FM Daray y col. - Agosto 2011
69 - D Serrani - Agosto 2011
69 - LM Zieher
68 - SP Udry - Junio 2011
68 - D Saferstein - Junio 2011
68 - LM Zieher - Junio 2011
67 - PS Cuevas - Abril 2011
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66 - A Kabanchik - Febrero 2011
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66 - E Serfaty - Febrero 2011
65 - G Delmonte - Noviembre 2010
65 - JA Reyes Ticas - Noviembre 2010
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64 - E Serfaty - Octubre 2010
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63 - AB Kabanchik - Agosto 2010
63 - G Daruich - Agosto 2010
63 - E Serfaty y col. - Agosto 2010
62 - EL Schvartzapel - Junio 2010
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61 - ÁSA Álvarez Sanguedolce - Abril 2010
61 - M Alonso - Abril 2010
60 - E Serfaty - Febrero 2010
60 - GB Acosta - Febrero 2010
60 - MR Batsios y col. - Febrero 2010
59 - AS Ekboir - Noviembre 2009
59 - A Sánchez Toranzo - Noviembre 2009
59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009
58 - AB Kabanchik - Octubre 2009
58 - O Bondolfi - Octubre 2009
58 - SA Alvano y col. - Octubre 2009
57- NE Grañana - Agosto 2009
57 - MC Brió - Agosto 2009
57 - ML González - Agosto 2009
56 - Alicia Kabanchik - Junio 2009
56 - PD Gargoloff - Junio 2009
56 - LM Zieher - Junio 2009
55 - MJ Scolari - Abril 2009
55 - M Bonanni - Abril 2009
55 - D Cohen - Abril 2009
54 - GJ Hönig - Febrero 2009
54 - B Saravia - Febrero 2009
54 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2009
53 - GJ Hönig - Noviembre 2008
53 - P Antúnez - Noviembre 2008
53 - RS Gilszlak, S Estensoro - Noviembre 2008
52 - GJ Hönig - Octubre 2008
52 - D Maur, B Bourdet - Octubre 2008
52- LM Zieher - Octubre 2008
51 - MV Rodríguez - Agosto 2008
51 - MC Brió - Agosto 2008
51- M Migueres y col. - Agosto 2008
50 - LR Guelman - Junio 2008
50 - N Fejerman - Junio 2008
50 - LM Zieher - Junio 2008
49 - MF Kuspiel y J Torrez - Abril 2008
49 - S Gobbi1 y N Zelaschi - Abril 2008
49 - A Sánchez Toranzo - Abril 2008
48 - L Scévola y col. - Febrero 2008
48 - MJ Scolari y GB Acosta - Febrero 2008
48 - S Halsband - Febrero 2008
47 - F Vidal - Octubre 2007
47 - GE Barrantes - Noviembre 2007
46 - MA Kauffman y col. - Octubre 2007
46 - R Groisman - Noviembre 2007
46 - P Vallejos y col. - Noviembre 2007
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44 - D Saferstein - Junio 2007
44 - RA Yunes - Junio 2007
44 - MC Brió - Junio 2007
43 - L Scévola y col. - Abril 2007
43 - RA Yunes - Abril 2007
43 - LM Zieher - Abril 2007
42 - M Zorrilla Zubilete - Febrero 2007
42 - MJ Scolari - Febrero 2007
41 - D Scublinsky - Diciembre 2006
41- MC Brió - Ddiciembre 2006
41 - LM Zieher - Diciembre 2006
40 - L D`Alessio y col. - Octubre 2006
40 - D Cohen, M Rodríguez - Octubre 2006
40 - SA Alvano - Octubre 2006
39 - N Braguinsky - Agosto 2006
39 - GE Barrantes, MO Ortells - Agosto 2006
39 - SA Alvano - Agosto 2006
38 - GB Acosta - Junio 2006
38 - A Sánchez Toranzo - Junio 2006
38 - R Bauducco, D Magris - Junio 2006
37 - V Barel - Abril 2006
37 - D Fadel, HA Serra - Abril 2006
37 - LM Zieher, LR Guelman - Abril 2006
36 - Victoria Barel - Febrero 2006
36 - SA Halsband - Febrero 2006
36 - LR Guelman- Febrero 2006
35 - Victoria Barel - Diciembre 2005
35 - AI Taboada - Diciembre 2005
35 - LM Zieher - Diciembre 2005
34 - DG Sotelo Octubre 2005
34 - M P Vallejos, N Zelaschi y col - Octubre 2005
34 - PR Gargoloff, J Rovner y col - Octubre 2005
33 - D Cohen - Agosto 2005
33 - P Antúnez - Agosto 2005
33 - LM Zieher - Agosto 2005
32 - D Fadel, R Barman y col. - Junio 2005
32 - C Hornstein - Junio 2005
32 - HA Serra - Junio 2005
31 - A Sánchez Toranzo, F Hansen - Abril 2005
31 - VI Fernández Pinto - Abril 2005
31 - SA Alvano - Abril 2005
30 - SC Gaitán, JL Rodriguez y col - Febrero 2005
30 - LM Zieher - febrero 2005
30 - SA Alvano - Febrero 2005
29 - M Bendersky - Diciembre 2004
29 - A Lazarowski - Diciembre 2004
29 - LM Zieher, LR Guelman - Diciembre 2004
28 - LJ Rodriguez, NM Zelaschi - Noviembre 2004
28 - D Scublisky - Noviembre 2004
28 - LR Guelman - Noviembre 2004
27 - NV Florenzano - Septiembre 2004
27 - ME Palacios Vallejos - Septiembre 2004
26 - BB Saravia, HA Zavala - Julio 2004
26 - V Fernández Pinto - Julio 2004
26 - AM Genaro - Julio 2004
25 - D Fadel, HA Serra - Abril 2004
25 - HA Serra, D Fadel - Abril 2004
25 - LM Zieher - Abril 2004
24 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2004
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23 - PB Antúnez - Diciembre 2003
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22 - I Brunke, M Altamirano y col. - Octubre 2003
22 - C Di Toro - Octubre 2003
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21 - L D´Alessio, y col. - Agosto 2003
21 - LM Zieher, LR Guelman - Agosto 2003
21 - D Fadel, H Serra, L Zieher - Agosto 2003
20 - D´Alessio y col. - Junio 2003
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19 - LD´ALESSIO, S Kochen - Junio 2003
18 - FM Gómez - Febrero 2003
18 - VF Donnoli - Febrero 2003
18 - LM Zieher, LR Guelman - Febrero 2003
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16 - N Stingo, y col. - Octubre 2002
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15 - LR Guelman - Agosto 2002
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14 - LM Zieher - Junio 2002
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13 - N Stingo y col. Abril 2002
13 - S Mazaira - Abril 2002
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12 - DE THIERER - Febrero 2002
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11 - Diciembre 2001
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04 - Junio 2000
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37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
32 - L Allegro - Noviembre de 2015
32 - A Carli - Noviembre de 2015
32 - SH Arroquy - Noviembre de 2015
32 - EM Ylarri - Noviembre de 2015
31 - Editorial - Agosto de 2015
31 - A Carli - Agosto de 2015
31 - L Allegro - Agosto 2015
31 - E Zaidel - Agosto de 2015
31 - G Cabrera - Agosto de 2015
30 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2015
30 - L Allegro Mayo de 2015
30 - E Zaidel - Mayo de 2015
30 - I Recabarren - Mayo de 2015
29 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2015
29 - L Allegro - Marzo de 2015
29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
29 - Y Castaño - Marzo de 2015
26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013
22 - A Vicario - Agosto de 2013
22 - A Vicario, G Cerezo - Agosto de 2013
21 - L Allegro - Mayo de 2013
21 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2013
21 - E Zaidel y col. - Mayo de 2013
21 - EM Ylarri - Mayo de 2013
20 - L Allegro - Marzo de 2013
20 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2013
20 - EM Ylarri - Marzo de 2013
20 - Y Castaño - Marzo de 2013
19 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2012
19 - JL Cacharrón - Noviembre de 2012
19 - N Alvarez - Noviembre de 2012
17 - L Allegro - Julio de 2012
17 - A Carli, B Kennel - Julio de 2012
17 - D Serrani - Julio de 2012
16 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2012
16 - JL Cacharrón - Mayo de 2012
16 - I Recavarren y col. - Mayo de 2012
15 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2012
15 - JL Cacharrón - Marzo de 2012
15 - A Cozzarin y col. - Marzo de 2012
14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de 2011
14 - A Diaz - Septiembre de 2011
14 - MA Giorgi y col. - Septiembre de 2011
13 - L Allegro - Julio de 2011
13 - A Carli, B. Kennel - Julio de 2011
13 - LM Pupi - Julio de 2011
13 - EM Ylarri - Julio de 2011
12 - L Allegro - Mayo de 2011
12 - EM Ylarri - Mayo de 2011
12 - E Antezana Chavez y col. - Mayo de 2011
12 - PS Lipszyc - Mayo de 2011
11 - L Allegro - Marzo de 2011
11 - MS Grenóvero, J Basualdo - Marzo de 2011
11 - C Kotliar - Marzo de 2011
11 - EM Ylarri - Marzo de 2011
10 - L Allegro - Agosto de 2010
10 - MS Grenóvero, J Basualdo - Agosto de 2010
10 - EJ Zaidel - Agosto de 20
10 - G Lavenia - Agosto de 2010
9 - L Allegro - Mayo de 2010
9 - JP García, LC Millán - Mayo de 2010
9 - RM Ferrari - Mayo de 2010
8 - L Allegro - Marzo de 2010
8 - MS Grenóvero, J Basualdo
8 - AE Picarel - Marzo de 2010
8 - A Gutiérrez - Marzo de 2010