Cardiopatía isquémica - Capítulo 1

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Cardiopatía isquémica. ce vasoconstricción y liberación de catecolaminas que afectan la función vascular, la coagulación sanguínea y la función plaquetaria entre otras. Claramente la cesación tabáquica, lleva a la recuperación de la función endotelial y a corregir muchos de estos mecanismos patológicos y un efecto favorable sobre la salud vascular, fundamentalmente al mejorar la función endotelial. Finalmente, en el área de intervenciones farmacológicas, una enorme cantidad de grupos terapéuticos actúan sobre el endotelio como mediador o blanco terapéutico. Esto incluye desde tratamientos con antioxidantes y vitaminas (D y E) hasta los grandes grupos de drogas cardiovasculares, hipolipemiantes y antidiabéticos. En virtud de que este capítulo está dirigido a el tema endotelio y prevención cardiovascular se mencionaran las drogas cardiovasculares e hipolipemiantes por razones de espacio. En otros capítulos se tratan los efectos sobre el endotelio de las drogas que actúan sobre la coagulación y la trombosis, hipolipemiantes, antihipertensivos, inmunomoduladores y otras intervenciones altamente comunes en Cardiología. La mayoría de los grupos de drogas cardiovasculares tienen efectos sobre el endotelio y su función o dependen, en gran parte, de su efecto terapéutico. Estimular el endotelio sano o restaurar la función endotelial tiene importantes consecuencias sobre la estructura y función vascular, involucrando la vasomoción, el remodelado vascular y efectos sobre el proceso aterosclerótico. Los donantes de óxido nítrico son ampliamente conocidos y son uno de los primeros utilizados en enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca: los nitritos y nitratos. Estas drogas mimetizan el efecto del óxido nítrico producido por el endotelio, pero al administrarse en forma sistémica pierden la especificidad, selectividad y el ajuste biológico con el que el endotelio lo produce en cantidad correcta, en el lugar necesario y en el momento preciso. Son potentes vasodilatadores de la circulación cerebral, coronaria y también venodilatadores. Por este motivo son muy utilizados en las diferentes fases de la enfermedad coronaria (aguda y crónica) y la insuficiencia cardíaca. Los betabloqueantes de nueva generación, en especial el nevibolol, involucran efectos sobre la función endotelial que explican sus propiedades vasodilatadoras periféricas que los diferencia de los más antiguos. Los calcioantagonistas han demostrado efectos beneficiosos sobre la función endotelial, probablemente relacionados con sus efectos sobre el transporte de calcio, un importante mensajero subcelular en los procesos de proliferación y reparación de la pared. Los bloqueadores del sistema renina angiotensina, están ampliamente relacionados con el endotelio, en especial los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). No solo reducen la producción de angiotensina I y endotelina por el endotelio, poderosos promotores de vasoconstricción y proliferación de la pared vascular, sino que al aumentar la bradikinina favorecen la producción endotelial de óxido nítrico y sus efectos beneficiosos sobre la estructura y función vascular. Estos agentes restauran la función endotelial alterada y con ello la protección de la pared vascular. En el caso de los bloqueadores del receptor de angiotensina I tipo 1, reducen la producción de endotelina vía bloqueo del 26

eceptor AT1, pero probablemente por el efecto de la angiotensina sobre receptores tipo 2, restauran la función endotelial y asi podría mediar en sus efectos beneficiosos a nivel vascular. Otros grupos de drogas, bloqueadoras de la endopeptidasa neutra, reducen la producción de angiotensina y aumentan péptidos vasodilatadores, bradikinina (omapatrilat) o los péptidos natriuréticos (neprilisina) que aumentan la producción de óxido nítrico o mimetizan sus efectos a nivel subcelular aumentando el GMP cíclico como el caso de estos últimos. Finalmente, entre los diuréticos y por sus efectos antifibróticos asociados a una significativa reducción de morbimortalidad en estudios de enfermedad coronaria, es muy difícil dejar sin nombrar a los antialdosterónicos que probablemente por su mecanismo neurohumoral específico actúen sobre el endotelio a varios niveles. Respecto a los hipolipemiantes, es muy importante destacar a las estatinas, las cuales en gran parte ejercen sus efectos pleiotrópicos, gracias al endotelio generando acciones vasodilatadoras, antitrombóticas, antiremodelado y estabilizadoras de las placas ateroscleróticas. Se ha demostrado que mejoran la disfunción endotelial en diferentes situaciones clínicas del continuo cardiovascular. Incluso se ha descripto que diversos antidiabéticos actúan a través de la liberación de óxido nítrico y esto puede, más allá del descenso de la glucosa, contribuir con beneficios sobre la enfermedad vascular. Uno de los mecanismos propuestos sería a través de un enzima, el fosfatidilinositol 3 kinasa (PI3K) la que puede activar el óxido nítrico sintasa. El endotelio, no solo es un eslabón fundamental en la cadena de reacciones de las drogas cardiovasculares y estimularlo, si está sano o recuperar su función si disfunciona, son efectos trascendentes al momento de obtener resultados terapéuticos. El reto ahora es evaluar la función endotelial en forma sencilla y objetiva, detectar la disfunción tempranamente y en un futuro no muy distante, diseñar estrategias con el endotelio como blanco terapéutico. Conclusiones El endotelio es el órgano neuroendocrino más grande del organismo y tiene un papel crucial en la fisiopatología cardiovascular. No solo regula la estructura y función vascular, sino que interviene en la coagulación y la inmunidad y tiene incontables funciones parácrinas y endocrinas. Además, es sensible a múltiples medidas terapéuticas tanto no farmacológicas como farmacológicas. Las técnicas de evaluación clínica de la función endotelial están en pleno desarrollo y pronto serán herramientas confiables para una detección más temprana del paciente en riesgo de enfermedad cardiovascular y dirigir estrategias más específicas y efectivas de prevención. En conclusión, el endotelio pasa la prueba de concepto, es un indicador precoz, simple y fiable y pasible de intervenciones terapéuticas simples y efectivas si son implementadas precozmente, con la indicación correcta y monitoreadas adecuadamente. 27