Cardiopatía isquémica - Capítulo 1

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Cardiopatía isquémica. El segundo mecanismo de regulación es el miogénico y permite adaptar la tensión parietal de los vasos coronarios a la presión muscular externa variable de miocardio, y fundamentalmente regular la presión y el flujo en la microcirculación. Podría incluso estar relacionado también, en cierto grado, como el anterior por la presión parcial de oxígeno, que genera vasoconstricción, pero siempre en función del estrés parietal. Finalmente, el tercero, el mecanismo endotelial regula fundamentalmente el flujo en los grandes vasos coronarios y se relaciona con el flujo y el estrés de rozamiento (shear stress) que generará liberación de óxido nítrico y prostaciclinas (como el factor de hiperpolarización o EDHF). El objetivo es modular el flujo y el diámetro de los vasos coronarios durante las modificaciones de la presión sistémica. Cuando el endotelio disfunciona o recubre lesiones ateroscleróticas o post angioplastia se ha observado un comportamiento paradójico frente a los estímulos vasodilatadores produciendo vasoconstricción. Habitualmente los mecanismos miogénico y endotelial actúan primero y luego se activa el metabólico mientras que, si se modifican las condiciones metabólicas miocárdicas, se activa primero el metabólico y se ajustan luego los otros dos. ¿Para que sirve el endotelio? Conceptos de fisiología del endotelio: un transductor polimodal bifásico. Un órgano transdimensional y transdisciplinario. La célula endotelial, es una célula altamente especializada y con un intenso metabolismo. Podría definirse como un “transductor polimodal bifásico” ya que puede procesar múltiples tipos de estímulos y puede responder en forma binaria, (“estímulo o inhibición” o “bloqueo o facilitación”) de acuerdo con el estado de salud endotelial, generar respuestas en salud (fisiológicas) y en enfermedad (anómalas). Al tratarse de células multifuncionales, sumamente complejas y sofisticadas, provistas de un sistema inteligente de sensado y procesamiento, el abanico de posibilidades diagnósticas y terapéuticas es infinito y muy variable según la situación clínica y el estado del endotelio. Esencialmente estos procesos consisten en estímulos que afectan el endotelio, desde la luz vascular o desde la pared y este responde con diferentes mediadores conocidos como factores “derivados de endotelio” sean vasoconstrictores (endotelina, prostaglandina E2) o vasorelajadores (ON, prostaciclina, factor de hiperpolarización, etc.), protrombóticos (trombomodulina, PCR, PAI, etc.) o antitrombóticos (antitrombina, tPA, etc.). En estado de salud del endotelio estos mediadores propenden a restaurar la homeostasis, pero, por el contrario, si está enfermo, paradójicamente pueden agravar la situación. Por ejemplo, si el estímulo es hipertensión, la sobrecarga mecánica deforma la célula endotelial y entonces la respuesta es la liberación de factores vasorelajadores, como óxido nítrico, prostaciclina u otros que relajan la media muscular y disminuyen la tensión de pared. Si la célula endotelial está enferma responde con menos factores vasorelajadores o incluso con vasoconstrictores como la endotelina u otras prostaciclinas vasoconstrictoras (Figura 3). Esta situación puede repetirse en las demás vías en las que está involucrado el endotelio como la regulación de la coagulación y trombosis o los mecanismos inmunoinflamatorios. Tan potente es su poder de amplificación, 20

que el endotelio estaría involucrado en las respuestas inflamatorias generalizadas post bomba o en ciertas sepsis, con una vasoplejia generalizada, y en los casos más graves, refractaria a las medidas terapéuticas más enérgicas. Figura 4 Esquema del continuo cardiovascular según Victor Dzau. Adaptado de Dzau VJ, et al. 21