Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica.
Ernesto Ylarri
EM Ylarri //
EM Ylarri // Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Cardiopatíaisquémica. mejorar la perfusión al incrementar la duración de la diástole por la disminución de la frecuencia cardíaca y disminuir la vasoconstricción inducida por el ejercicio. Las indicaciones de los BB en la CI son la angina de esfuerzo, postoperatoria, de reposo o incluso en la inestable, y en las fases temprana y tardía del infarto de miocardio. Las conocidas propiedades de los BB en la hipertensión, arritmias, isquemia e insuficiencia cardíaca influyen en esta indicación. Betabloqueantes en la angina de esfuerzo El incremento del consumo de oxígeno en el esfuerzo u otras condiciones (estrés, drogas, etc.) es debido fundamentalmente a taquicardia e incremento del inotropismo. En presencia de obstrucciones coronarias, la vasodilatación de la arteria coronaria no es capaz de aumentar el flujo sanguíneo y de oxígeno para compensar el mayor consumo y sobreviene isquemia. Los efectos de fármacos anti anginosos condicen al incrementar el flujo o disminuir el consumo de oxígeno en la situación de isquemia. Los BB fundamentalmente actúan disminuyendo el doble producto (presión arterial x frecuencia cardíaca) y disminuyen la contractibilidad, con reducción de los determinantes más importantes de la demanda de oxígeno miocárdico. Sin embargo, la disminución de la frecuencia cardíaca y del tiempo diastólico, puede incrementar el flujo sanguíneo miocárdico que se produce fundamentalmente en esta fase cardíaca. El objetivo es reducir la FC de reposo a 50-60 ppm si no causa síntomas o trastornos de Tabla 1 Resumen de indicaciones de b-bloqueantes en enfermedad isquémica crónica Clase I 1. Los b-bloqueantes deben administrarse en todos los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (EF
conducción y fundamentalmente reducir la FC inducida por el esfuerzo a menos de 100 ppm. También son evidentes los efectos en la isquemia silente. Los BB son la primera línea en el tratamiento de los síntomas de la angina crónica estable con la consecuente mejoría de la calidad de vida. Sin embargo, a diferencia del uso de BB en infarto de miocardio (ver más abajo), no existen estudios randomizados grandes, que demuestren claramente el impacto clínico del uso de BB en estos pacientes con angina estable sin disfunción sistólica significativa. Respecto al BB utilizado, hay referencias con atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol (en orden alfabético). En la Tabla 1 se encuentra un resumen de las indicaciones de BB en pacientes con enfermedad coronaria crónica. Betabloqueantes en la angina vasoespática Está claro que el bloqueo de receptores b es capaz de producir vasoconstricción y, por lo tanto, no son útiles o incluso pueden ser perjudiciales en la angina donde el componente de vasoconstricción sea importante, como en la angina de Prinzmetal o en otras condiciones como la angina provocada por el frío. En estos casos los BCC son de elección. Betabloqueantes en el sindrome coronario agudo La isquemia (o necrosis) en los síndromes coronarios agudos (angina inestable e infarto agudo de miocardio) no dependen ya de un incremento del consumo de oxígeno en relación con las posibilidades de aumento del flujo coronario, sino de disminución crítica del aporte, producido en general por ruptura de la placa aterosclerótica con trombosis o agregación plaquetaria sobreimpuesta (como se describe en otro tomo de la obra). En este contexto, el tratamiento antitrombótico es el principal, ya sea con heparina, aspirina, tienopiridinas, etc.). El uso de BB concomitante con los antitrombóticos, las estatinas y los inhibidores del SRAA son capaces de reducir la mortalidad en los primeros meses en forma significativa (desde el 23 % y hasta 35-40 %). Se indican especialmente en presencia de hipertensión y taquicardia, isquemia activa o arritmias, fundamentalmente para reducir los episodios isquémicos. Si bien la indicación en angina inestable puede estar discutida, el uso temprano en infarto de miocardio, cuando no hay contraindicaciones ha demostrado beneficios, tanto en pacientes sin reperfusión como previo a la angioplastia, aunque con un incremento de complicaciones por efectos adversos como shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, hipotensión persistente y bradicardia. Si bien se ha publicado la conveniencia del uso endovenoso, la administración oral comenzando con dosis bajas e incrementando hasta la máxima tolerada parece más racional. El metoprolol y el atenolol son los únicos aprobados para uso endovenoso en este contexto y el carvedilol es el único ensayado asociado con reperfusión. También el esmolol por vía endovenosa es una alternativa lógica en pacientes sintomáticos con angina inestable o en pacientes con SCASEST que requieran betabloqueo rápidamente. En la Tabla 2 se encuentra un resumen de las indicaciones de BB en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST. 47
