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Cardiopatía isquémica - Capítulo 4

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Uso racional de los bloqueantes de los canales de calcio en la cardiopatía isquémica. Luis María Pupi

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Cardiopatía isquémica. Lo BCC más lipofílicos (lacidipina, lercanidipina) serían los de mayor actividad antiaterosclerótica. En definitiva, los BCC poseen acciones farmacológicas que son independientes del bloqueo de los canales de calcio y estarían relacionadas a sus efectos antioxidativos, aumento de los niveles de óxido nítrico, atenuación de la proliferación y migración de las células musculares lisas desde la media de las arterias hacia el subendotelio y modulación de la actividad de las metaloproteinasas. Importancia de la vida media larga o el efecto gradual Había habido cierta preocupación en la comunidad médica debido a un par de estudios (uno de ellos, un metaanálisis) que por mediados de los años 90 indicaban que el uso de BCC, especialmente nifedipina de Figura 4 Efectos de fármacos sobre espesor íntima media en ensayos clínicos comparando tratamiento con BCC con iECA. EIM: espesor íntima media. IC: intervalo de confianza. Modificado de Ji-Guang Wang y col. 60

corta acción provocaba aumento de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria, debido probablemente a la activación simpática secundaria que generaban. Sin embargo, estos estudios tenían importantes deficiencias metodológicas, y estos riesgos no se corroboraron en estudios posteriores que incluso han posicionado mejor a los BCC en la práctica clínica. Es de notar que esta activación simpática no se produce con los modernos BCC de vida media prolongada (amlodipina) o con la nifedipina de sistema de liberación OROS que, si bien tiene vida media corta, presenta un sistema de liberación osmótico que hace que alcance la circulación sanguínea en forma gradual. Uno de los primeros estudios que logra reafirmar a los BCC como drogas de primera elección para el tratamiento de la hipertensión arterial y despejar las dudas que existían respecto a su seguridad es el Blood Pressure Lowering Tratment Trialists Collaboration (BBLTTC) que mostró que los BCC disminuyeron en forma significativa el riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y eventos cardiovasculares mayores en más de 20 %. También disminuyen el riesgo de accidente cerebrovascular comparado con otras drogas antihipertensivas. The International Nifedipine GITS Study (INSIGHT)utilizó nifedipina con sistema osmótico de liberación en pacientes de alto riesgo cardiovascular. En este estudio, la nifedipina OROS fue tan efectiva como la combinación de hidroclorotiazida/amiloride en el tratamiento de la hipertensión arterial, pero con una disminución de las reacciones adversas serias y un mejor perfil metabólico en los pacientes tratados con nifedipina, que en los que recibieron diuréticos. Más aún, 2 subestudios del INSIGHT, mostraron disminución de la progresión de la placa aterosclerótica y de la progresión de la calcificación coronaria. Por otro lado, el International Nifedipine Trial on Antiatherosclerosis Therapy (INTACT) mostró que la nifedipina redujo en un 28 % la incidencia de nuevas lesiones en pacientes con enfermedad coronaria leve y el Nifedipine and Cerivastatin On the Recovery of Endothelial Function (ENCORE), la nifedipina OROS mejoró 88 % la función endotelial coronaria en pacientes con enfermedad coronaria. La nifedipina de acción prolongada disminuyó el número de eventos clínicos en ancianos hipertensos y la nitrendipina redujo la frecuencia de complicaciones cardiovasculares y eventos cerebrovasculares en pacientes mayores de 60 años con HTA sistólica aislada. En otro estudio los BCC y los IECA tuvieron similar eficacia que los diuréticos y los BB, para prevenir la mortalidad cardiovascular en hipertensos ancianos. El diltiazem también demostró ser tan efectivo como los diuréticos en prevenir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, así como de prevenir la mortalidad cardiovascular. En un estudio recientemente publicado en pacientes mayores de 50 años con alto riesgo cardíaco, la amlodipina mostró mayor reducción de la presión arterial que el bloqueante de los receptores AT1 de la angiotensina II, valsartán, sobre todo en los primeros meses de tratamiento y fue tan eficaz como el valsartán para disminuir la morbimortalidad cardiovascular. El más reciente de los estudios, es un metaanálisis que muestra que los BCC reducen el riesgo de mortalidad por cualquier causa comparado con otras terapias activas y reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca cuando se los compara contra placebo. En dicho metaanálisis también, los BCC reducen el riesgo de accidente cerebrovascular 61

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