Cardiopatía isquémica - Capítulo 6

Antianginosos no nitritos. Ezequiel Zaidel

Cardiopatía isquémica - Capítulo

VER EL LIBRO COMPLETO Capítulo 6 Antianginosos no nitritos Ezequiel Zaidel Como se describió en el capítulo 1 y en el primer tomo de la obra, son muchos los mecanismos que llevan al ángor, y entre ellos se pueden mencionar las obstrucciones hemodinámicamente significativas debidas a aterosclerosis, la estenosis por crecimiento excesivo del epitelio en regiones donde se implantaron stents, el espasmo de las arterias epicárdicas, alteraciones en la microvasculatura, fenómenos embólicos, y otros. Por lo antedicho, existen diversos abordajes para mitigar el dolor precordial, y los ensayos clínicos llevados a cabo para la evaluación de los fármacos, utilizaron en general puntos subrogantes, por ejemplo, el “tiempo hasta el ángor”, “tiempo hasta el infradesnivel del ST” en las ergometrías, puntajes de calidad de vida, y otros. En este capítulo se revisará la farmacología de diversos fármacos no nitratos que provocan mejoría en los síntomas anginosos por mecanismos diversos como acciones sobre el metabolismo y la frecuencia cardíaca sinusal entre otros. Trimetazidina Se trata de un modulador metabólico sin efectos hemodinámicos. La trimetazidina, o 1-[2, 3, 4-trimetoxibencil] dihidrocloro piperazina, actúa a nivel mitocondrial, inhibiendo a la coenzima 3-cetoacil CoA tiolasa, que se encuentra en la matríz de la organela, cuya función es la degradación de los ácidos grasos de cadena larga para transformarlos en acetil CoA, que ingresa en el ciclo de Krebs. Dicha inhibición provoca un cambio en el perfil energético celular, con una menor utilización de la beta oxidación, y mayor oxidación de la glucosa. Todo ello lleva finalmente a una mayor producción de adenosina trifosfato (ATP) a misma oferta de sustratos o, dicho de otra manera, producción de más energía con menos oxígeno (“efecto ahorrador de energía”). Además, la inhibición de la beta oxidación de los ácidos grasos provoca una mayor disponibilidad de ácidos grasos para la formación de fosfolípidos de membrana (“efecto protector de membrana”). Finalmente, al provocar glucólisis aeróbica con mayor producción de ATP, existe menor probabilidad de requerir glucólisis anaeróbica, evitando así la formación de ácido láctico, con menor riesgo de acidosis metabólica, de acumulación de hidrogeniones, y de sobrecarga de calcio intracelular. Los ensayos clínicos iniciales con estos fármacos se desarrollaron hace más de 30 años, se trató inicialmente de estudios de regular calidad, algunos cabeza a cabeza con otros antianginosos como los betabloqueantes, pero en la actualidad se reconoce su beneficio para el tratamiento de la isquemia miocárdica por aterosclerosis epicárdica como en la enfermedad microvascular. El metaanálisis Cochrane del año 2005 reunió 23 ensayos clínicos, y se pudo comprobar 79

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