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Cardiopatía isquémica - Capítulo 9

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Uso racional de anticoagulantes y fibrinolíticos en cardiopatía isquémica. Juan Pablo Costabel

EM Ylarri //

EM Ylarri // Farmacología Cardiovascular. De la molécula al paciente. Cardiopatía isquémica. se reúnen. El factor tisular se une al factor VIIa, lo cual activa los factores X y IX (Vía extrínseca). Esta cascada activa la libración de trombina (Factor IIa), un potente agonista plaquetario, que además transforma el fibrinógeno en fibrina, que fija el coagulo a la pared del vaso. El trombo rico en plaquetas se forma en la íntima y expande la placa. Posteriormente, este trombo adquiere mayor cantidad de fibrina, que lleva el trombo intraplaca a un trombo mural, de mayor tamaño, que puede llegar a ocluir toda la luz arterial. Ante la necesidad de romper un coagulo, la fibrinolisis endógena es llevada a cabo por el t-PA (Activador de plasminógeno tisular), liberado por las células endoteliales. Ésta transforma el plasminógeno en plasmina, que digiere la fibrina. El PAI-1 y PAI-2 inactivan el t-PA, y la antiplasmina, la plasmina. La formación de un trombo puede estar influenciada por estados sistémicos. Las catecolaminas circulantes durante un periodo de estrés, por ejemplo, pueden generar un estado de hipercoagulabilidad. El tabaquismo también genera mayor reactividad plaquetaria. También se puede evidenciar este estado hipercoagulable en pacientes con enfermedad coronaria progresiva, diabéticos y dislipémicos. La importancia de la cascada de coagulación en la enfermedad coronaria queda de manifiesto cuando se considera que pacientes con trastornos de hipercoagulabilidad como homocisteinemia tienen mayor riesgo de padecer eventos cardiovasculares, al igual que el déficit del inhibidor del plasminógeno tisular o los pacientes con neoplasias activas. Inhibidores de la vitamina K Habiendo repasado la cascada de coagulación y su rol crítico dentro del accidente de placa, resulta lógico que los anticoagulantes orales hayan sido evaluados para su uso en cardiopatía isquémica. Dentro de éstos, se encuentran los antagonistas de la vitamina K, el acenocumarol y la warfarina. La vitamina K es fundamental para la síntesis de los factores II (trombina), VII, IX y X y, por lo tanto, su uso interrumpe la cascada de coagulación de forma efectiva. Se han utilizado para diferentes escenarios hace décadas, y por lo tanto cuentan con el beneficio de la experiencia en su uso. Sin embargo, su utilización requiere monitorización estricta del RIN (razón internacional normalizada), una valoración de la intensidad de la anticoagulación efectiva, con un rango terapéutico estrecho. Un RIN menor a 2 significará que el paciente no estará anticoagulado apropiadamente, mientras que un RIN mayor a 3 aumenta el riesgo de hemorragias. En estudios clínicos randomizados internacionales se observa que los pacientes en tratamiento con dicumarínicos se encuentran en rango terapéutico en promedio solamente un 60-65 % del tiempo. Es tal vez por ésto, que su uso en la cardiopatía isquémica se haya limitado a pacientes que tengan requerimiento de anticoagulación por otro motivo, como fibrilación auricular. Numerosos estudios han intentado evaluar su utilidad en la cardiopatía isquémica, como el ASPECT II, WARIS-II y CHAMP. El resultado de todos ellos está resumido en un metaanálisis del grupo de Yusuf publicado en 2003 en JACC. Allí se observa que la anticoagulación de alta intensidad (RIN mayor a 2.8) reduce un 43 % el riesgo de ACV, IAM o muerte CV en pacientes post síndrome coronario agudo, en comparación con placebo. Sin embargo, como es de esperarse, el sangrado aumentó también de forma significativa e intensa, con un Hazard ratio de 4.5 (IC 2.5-6). 106

La anticoagulación de intensidad moderada (RIN 2-3) no redujo los puntos finales previamente mencionados, y sí nuevamente presentó aumento del sangrado. Tanto la anticoagulación oral (ACO) versus aspirina (AAS), como la ACO + AAS vs AAS sola redujeron los eventos trombóticos, pero también aumentaron el sangrado (Tabla 1). Ninguno de estos esquemas tiene el beneficio de disminuir eventos sin aumentar el sangrado. Sin embargo, la combinación de anticoagulación de moderada intensidad junto con aspirina parece ser la de mejor perfil riesgo/beneficio, con una reducción del 12 % de eventos, y un hazard ratio de aumento de sangrado de 1.74 (intervalo de confianza 95 % 1.39-2.17). Esto de todas maneras no está reflejado en las guías de práctica clínica internacionales. En pacientes con requerimiento de anticoagulación (por ejemplo, por fibrilación auricular) y colocación reciente de un stent (6-8 % de los pacientes con ATC forman parte de este grupo), con el consecuente requerimiento de doble antiagregación, surge el debate sobre si es mejor utilizar un esquema triple o doble. El tratamiento con las tres drogas genera un aumento significativo del sangrado, y por lo tanto su uso debería limitarse lo máximo posible, tenien- Tabla 1 Diferentes esquemas de anticoagulación en cardiopatía isquémica y su resultado en estudios clínicos en cuanto a aumento de sangrados y disminución de eventos. Aumento de sangrado Disminución de eventos ACO alta intensidad versus placebo Si SI ACO moderada intensidad versus placebo Si No ACO vs AAS Si Si ACO + AAS vs AAS Si Si ACO + AAS vs ACO Si No ACO baja intensidad + AAS versus AAS No No 107

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